Решение по дело №5176/2016 на Софийски градски съд

РЕШЕНИЕ

 

№ ………..

 

гр. София, 02.09.2019 г.

 

В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

                                                                           

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, І ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 20-ти състав, в публично заседание на първи март две хиляди и деветнадесета година в състав:

                                               СЪДИЯ:   АЛБЕНА БОТЕВА

при секретаря Екатерина Калоянова, като разгледа гр. дело № 5176/2016 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 124 и сл. ГПК.

Образувано е по искова молба с вх. № 58100/26.04.2016 г., предявена от М.М.З., с ЕГН: **********, действаща чрез своята майка и законен представител В.И.И., с ЕГН: **********, и В.И.И., с ЕГН: **********, и двете с адрес: ***, против „А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД (с предишно наименование М. „Т.Б.С.“ ЕАД), ЕИК*********, със седалище и адрес на управление:***.

В исковата молба се твърди, че на 10.06.2013 г., в 16.00 часа, ищцата  В.И.И. била хоспитализирана при ответника по повод на преносена шест дни първа бременност. Твърди се, че лекарският екип е допуснал редица грешки: Неправилно поставена приемна диагноза; Грешен избор на поведение във връзка с установена неразпозната пелвио - фетална диспропорция изразяващ се в това че след 14.00 ч. на *** г. не е отчетена правилно регистрирана интрапартална асфикция на плода в кардиотокографските записи от 12,00 ч. и 14,00 ч. и ненапредването на раждането и в резултат на това извършеното Цезарово сечение е закъсняло, като са продължили опитите за вагинално раждане с последващ низ от травматични манипулации, вкл. опит за вакуум екстракция и приложение по метода на Кристелер; Не била направена „прогноза на раждането“, съгласно изискванията на МС „Акушерство и гинекология“, т.е. на база на вагинален и ултразвуков преглед и кардиотокографски запис на детски сърдечни тонове,  да се прецени има ли условия за вагинално раждане; През времето от 14.14 ч. на *** г. до началото на Цезаровото сечение в Историята на болестта и раждането състоянието на плода било описвано като добро, без да е отразена съществуващата депресия на плода; В процеса на раждане не е взел участие началникът на AГO д-р Л.Л.и не били осигурени минималния задължителен обем изследвания, не се е запознала и не е разпознала началната интрапартална асфикция на плода на фона на установеното забавяне на раждането, на база на което да се извърши преоценка на начина на родоразрешение;  Родилката била с посочена кръвозагуба от 800 мл., което не корелирало с промяната на кръвните показатели след края на операцията и въпреки извършените кръвопреливания е дехоспитализирана с некомпенсирани достатъчно кръвни показатели.

Сочат се конкретно следните нарушения: при приемането в стационара не са били извършени задължителния обем дейности съгласно изискванията на МС „Акушерство и гинекология“: акушерска ехография и прогноза на раждането; недостатъчна по обем и несвоевременно оказана медицинска помощ- пропуснат е момента за преминаване от раждане пер вие натуралис към спешно Цезарово сечение около 14,00 ч. на *** г., при наличие на документирано чрез токографски запис вътрешно утробно страдание на плода. Цезаровото сечение е направено твърде късно, на фона на дълготраеща и задълбочаваща се асфикция на плода, обясняваща тежкото му депресивно състояние при раждането в състояние на тежка биохимична травма; началникът на отделението не е упражнил контрол върху своевременността и обема на предоставената медицинска помощ при раждането.

В исковата молба се твърди, че извършените от лекарския екип действия не са съобразени с утвърдените от медицинската неука и практика методи и технологии, с утвърдените медицински стандарти в областта на акушерството и гинекологията и с основните принципи на правото на медицинска помощ- своевременност, достатъчност и качество.

В следствие на така допуснатите грешки на лица наети от ответника,  М.З. се е родила с тежки увреждания на здравето - родила се в тежко депресивно състояние, без спонтанно дишане, с единични глухи сърдечни тонове, генерализирана хипотония, арефлексия. Още в първите дни след раждането, детето получило гърчов синдром, отклонения в мускулния тонус и рефлексната дейност. Била в кувиоз 15 дни, а в неонаталогичното отделение от раждането си на ***г. до 14.07.2013г., където й била поставена диагноза „тежка асфикция при раждане, неонатален респираторен дистрес синдром, майчино - фетална инфекция, хипоксично- исхемична енцефалопатия“. Сочи се, че и след това животът на детето продължил с постоянно ходене на лекари свързано с тежкото здравословно състояние, характеризиращо се с тежки отклонения в неврологичния статус с ЕЕГ абнормалности и лош толеранс към хранене. Извършвани били и множество рехабилитационни процедури, които били много болезнени. Сочи се, че физическото развитие на детето е забавено и на практика то е изцяло парализирано.

Вследствие на посоченото по-горе противоправно поведение на лекарския екип при раждането, В.И. също  претърпяла болки и страдания свързани по време на раждането и след това, при което имало голяма кръвозагуба и в последствие анемия. Твърди от това да е последвала и тежка психична травма, която тя не е преодоляла.

Предвид изложеното, ищците молят да бъде постановено решение, с което ответникът да бъде осъден да заплати: на М.М.З. – сумата от 500 000 лева – обезщетение за неимуществени вреди и на В.И.И. – сумата от 50 000 лева – обезщетение за неимуществени вреди. Сумите се претендират ведно със законната лихва, считано от *** г. до окончателното плащане.

 

В срока по чл. 131 ГПК, ответникът „А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД (с предишно наименование М. „Т.Б.С.“ ЕАД), е депозирал отговор на исковата молба. Ответникът оспорва исковете с възражението, че са неоснователни. Твърди, че действията на служителите на дружеството, част от медицинския екип с отношение към процесния случай, са били в съответствие с медицинските стандарти и не са налице техни пропуски или действия в причинна връзка с настъпилите при М.З. увреждания. Оспорва доц. д-р Ив. Ч., проф. Литвиненко и д-р Х.да са служители на дружеството и да носи отговорност за техните действия. Твърди, че не е налице неправилна приемна диагноза, че твърденията на ищцата относно желанието й за извършване на Цезаровото сечение са неверни, както и е невярно твърдението, че неправилно в протокола за раждане не е отразена депресия на плода. Сочи, че Цезаровото сечение не е закъсняло, а предприетите преди това мерки по вакумекстракция и епизиотомия били съобразени с медицинската практика и стандарти. Сочи, че тежкото депресивно състояние на плода и гърчовият синдром при детето могат да се дължат на различни неща. Сочи, че съществуващата при родилката фетална инфекция е предадена на плода чрез околоплодните води, което може да е причина за увреждане на мозъка на плода още по време на бременността. Твърди, че раждането е процес, който при всяка жена протича различно, че винаги е свързано с болезненост, кръвозагуба и промяна в кръвните показатели. Оспорва и характера на твърдените получени при ищеца М.З. увреждания, извършването на посочените рехабилитации и лечение. Оспорва и ищцата В.И. да е търпяла посочените в исковата молба болки и страдания. Моли, исковете да бъдат отхвърлени.

Третото лице-помагач на страната на ответника ЗД „Е.“ АД счита, че исковете са неоснователни и моли, да бъдат отхвърлени.  

Третото лице-помагач на страната на ответника ЗД „Б.И.“ АД не изразява становище по исковете.

На 26.03.2019 г. – ищците, на 01.04.2019 г. – ответникът, и на 02.04.2019 г. - ЗД „Е.“ АД са представили по делото писмени бележки, в които са изложили подробни съображения в подкрепа на своите твърдения, възражения, и искания.

Съдът приема следното от фактическа страна:

През 2012 г., В.И.И. е забременяла. Бременността ѝ е била проследявана в Женската консултация при ответника, от д-р Е. Н.К.и от д-р Б.Ж.– видно от (лист за) платен преглед № 267/22.02.2013 г. (л. 166 от делото) и Амбулаторен лист № 329 от 02.03.2013 г. (л. 547), лист за платен преглед от 08.03.2013 г. (л. 548), амбулаторен лист № 498 от 06.04.2013 г., амбулаторен лист № 609 от 26.04.2013 г., лист за платен преглед от 17.05.2013г., лист за платен преглед от 25.05.2013 г., лист за платен преглед от 08.06.2013 г., лист за платен преглед от 09.06.2013 г. (л. 549 – л. 554).

В последните четири платени прегледа (от м. май и м. юни) е посочено „без оплаквания; добра реактивност и вариабилност на плода; състояние, присъщо на бременността“.

В писмо от НЗКО с изх. № 11-02.412:17.07.2017 г.  (л. 616) е посочено, че бременността на В.И.И. е била проследявана от д-р Б.Ж.П. .

На 02.03.2013 г., при ответника е издадена Карта за профилактика на бременността (л. 143, л. 288), в която е посочено, че вероятният термин на раждане е *** г.

Проведените изследвания и ехографски прегледи на В.И.И. и на плода не са съдържали данни за вродени аномалии и дефекти на плода.

На 06.06.2013 г., при ответника е издадено направление за хоспитализация (л. 148).

По делото са представени документите, съдържащи се в История на бременността и раждането  № 15364/2013 г. (л. 81 и сл., л. 245 и сл.) От тях се установява следното:

На 10.06.2013г., в 16.08 ч., В.И. е била хоспитализирана в планов порядък в М. „Т.б.С.” АД (предишното наименование на ответника) по повод преносена шест дни първа бременност (ВДР 04.06.2013 г.). При приемането е липсвала родова дейност. Детските сърдечни тонове са били 126 удара/мин., ясни и ритмични. Постъпила е за индукция на раждането – видно от данни за приемането (л. 82, л. 246).

На  *** г., в 7. 30 часа,  е започната индукция на раждането. Назначено е (от д-р К.) вливане на Натриев хлорид и Окситоцин (л. 1021 л. 251). Констатирани са нерегулярни маточни контракции (М.К.).

В 9.30 часа е констатирана добра вариабилнос, както и че „тече с-ма Окситоцин“. Назначено е поставянето на бусколизин и др. (л. 1031 л. 253).

В 10.25 ч. е поставен епидурален катетър (видно и от становище на д-р Георгиева, л. 543).

В 12.00  часа,  изкуствено е отворен околоплодния мехур – видно от данни за протичане на раждането (л. 97), в които е записан цвят (на водите) – бистри и данни при наблюдение (л. 110, л. 256).

В 14.00 ч. и в 16.00 ч. е констатирана добра вариабилнос, както и че „тече с-ма Окситоцин“.

В 17.00 ч. е посочено, че поради неефективни напъни и поради задържане на предлежащата част в една и съща плоскост се е наложило вакум-екстракция (л. 112, л. 261).

В  17.35 ч., поради неуспешна вакум-екстракция, е започнала операция, която е приключила в 20.20 ч. В представения оперативен протокол (л. 21, л. 305) като оператор е посочена д-р Е. С.Н.– К., като асистент: д-р Р. Д. К., и като анестезиолог: д.р Ж.В В..

В 17.41 ч. е роден жив доносен плод от женски пол с тегло 3550 г. и ръст – 50 см. (данни за протичане на раждането – л.  97, л. 247, епикриза – л. 19).

В епикризата, издадена от д-р К. и д-р Л. (л. 19 и сл., л. 297 и сл.) е посочена основна диагноза: Спешно цезарово сечение.

Общата кръвозагуба е била 800 куб. см. – видно от данни за протичане на раждането (л. 97).

На 17.06.2013 г., В.И. е изписана.

По делото са представени документите, съдържащи се в История на новороденото към История на раждането № 15364/2013 г. (л. 345 и сл.). В История на новороденото е посочено, че се касае за доносено дете (л. 345).

За престоя на М.М.З. в Неонатологичното отделение при ответника са издадени няколко Истории на новороденото - за дете № 2701 (документално е изписвана и приемана в отделението в един и същ ден). В история на новороденото № 16644, като забележка е посочено „тежка асфикция при раждането“ (л. 371).   В История на новороденото № 16821 също е посочено, че се касае за доносено дете, с тежка асфикция при раждането (л. 385). Така и в  История на новороденото № 17533 (л. 430), История на новороденото, приложена на л. 452 и сл. (номерът не се чете), История на новороденото № 18198 (л. 488) и История на новороденото № 18338 (л. 506).

От  документите, приложени към ИН се установява и следното:

На *** г., в 17.41 часа, М.М.З. е била приета в интензивния сектор на Неонатологичното отделение на ответника, в тежко (увредено) общо състояние, с доминираща картина на тежка дихателна недостатъчност. Изписана е на 14.07.2013 г. Поставена е диагноза „Тежка асфикция при раждането. Неонатален респираторен дистрес синдром. Майчино-фетална инфекция. Хипоксично-исхемична енцефалопатия. Мултикистична енцефалопатия“.

Тези факти се установяват от Епикриза, издадена от Началника на Неонатологичното отделение (д-р Р. М.) и лекуващите лекари: д-р В. А., д-р И.и д-р М. К. (чиито копия са приложени на л. 24 и сл., л. 632 и сл., л. 677 и сл.). В епикризата е посочено, че се касае за „доносено момиче от първа, нормално протекла бременност“.

Представени са още три Епикризи, първата (л. 357 и сл.), издадена от Началника на Неонатологичното отделение (д-р Р. М.) и лекуващ лекар д-р М. К.,  втората (л. 376) – от д-р Р. М. и д-р Константинова, а третата (л. 442) - от д-р Р. М. и д-р Денева.

И в трите епикризи е посочена диагноза: „Тежка асфикция при раждането. Неонатален респираторен дистрес синдром. Майчино-фетална инфекция, както и че се касае за „доносено момиче от първа, нормално протекла бременност“. Епикризата са издадени за различни периоди (е посочено, че се изписва на 21.06.2013 г., във втората – на 25.06.2013 г., а третата – на 04.07.2013 г.) че и се насочва за продължаване на интензивните грижи и лечение в специализираното Неонатологично отделение.

В Епикризата, издадена за престоя от 25.06.2013 г. до 02.07.2013 г. е посочена диагноза „Тежка асфикция при раждането. Неонатален респираторен дистрес синдром. ХИЕ. Друга уточнена инфекция, характерна за перинаталния период (л. 402).

В Епикризата, издадена за престоя от 04.07.2013 г. до 09.07.2013 г. е посочен „Леко абнормен неврологичен статус“ (л. 475).

В Епикризата, издадена за престоя от 10.07.2013 г. до 11.07.2013 г. е посочено, че „Персистират част от отклоненията в неврологичен статус – умерен флексионен хипертонус на горни крайници и долни крайници, хипотония на паравертебрална мускулатура, налични примитивни рефлекси, подобрена двигателна активност“. (л. 494 и сл.).

В Епикризата, издадена за изписването (за престоя от 11.07.2013 г. до 14.07.2013 г.), е посочена диагноза: Състояние след перинатална асфикция. Неонатален респираторен дистрес синдром. Майчино-фетална инфекция. Други уточнени аномалии на мозъка. Хипоксично-исхемична енцефалопатия. Мултикистична енцефалопатия (л. 518 и сл.).

Представени са допълнителни листи към Историите на новороденото (бебе № 2701), в които е описвано състоянието на М.З.  (л. 323 и сл. и л. 364 и сл. и л. 373 и сл. и др.).

В документ, озаглавен заключение, издаден от ответника (л. 372) е посочено, че се касае за доносено момиче на 12 дни от първа нормално протекла бременност и раждане чрез спешно секцио в тежко депресивно състояние. С Абнормален неврологичен статус.

На 07.08.2013 г., М.З. е била прегледана в Специализиран Консултативен Кабинет от доц. д-р И. Ч., чието диагностично заключение е било: Поликистозна енцефалопатия. Централно координационно смущение. Препоръчано е детето да се приеме за рехабилитация в СБДПЛРДЦП (Консултативен преглед № 5/1, л. 27). Определена е рехабилитационна програма: 1. Кинезитерапия по Войта и по Бобат и 2. Терапия при логопед (л. 28)

За периода от 01.09.2013 г. до 05.09.2013 г., М.З. е постъпила в Детска клиника на „Т. Болница“. В епикриза от ИЗ № 22897 е посочена диагноза „остър пиелонефрит“ (л. 29).

В Амбулаторен лист № 760/16.10.2013 г., издаден от специалист по детска неврология (д-р Д.Х.) е поставена диагноза Спастична диплегия  G80.1, която е форма на ДЦП.

В епикриза от Детска клиника на „Т. Болница“ ИЗ № 32700/07.12.2013 г., диагнозата Детска церебрална парализа е посочена като придружаващо заболяване.

С експертно решение № 0882/050/14.03.2017 г. на ТЕЛК (л. 624), на М.М.З. е определен 100 % вид и степен на увреждане с чужда помощ. Посочена е водеща диагноза „Спастична церебрална парализа“

Няма данни за регистрирани пролежавания на В.И.И. в лечебни заведения, различни  „А.С.К.МБАЛ Т.“ ЕАД, с регистрационен номер ********** – видно от  писмо от НЗКО с изх. № 11-02.412:17.07.2017 г.  (л. 616).

По повод жалба с вх. № МО 05-561/18.12.2013 г. на В.И.И., със заповед № РД 27-12/24.01.2014 г. на изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ е наредено да бъде извършена проверка на „МБАЛ-Т. Болница София“ АД (л. 238).

За извършената проверка е съставен Констативен протокол № КП-27-12/18.02.2014 г. (л. 239 и сл.).

На 06.03.2014 г. е съставен Акт за установяване на административно нарушение (АУАН) № А 27-12/06.03.2014 г. (л. 564 и сл.).

Въз основа на АУАН № А 27-12/06.03.2014 г., заместник-директорът на ИА „Медицински одит“ е издал Наказателно постановление № 27-12/02.09.2014 г., с което на д-р Е. С.Н.К., на длъжност „лекар, акушер-гинеколог“ в „МБАЛ-Т. Болница София“ АД, на основание чл. 229, ал. 1 от Закона за здравето е наложено административно наказание – глоба в размер на 600 лева (л. 581 и сл.).

С решение № 11283/21.12.2016 г. по НАХД № 18048/2014 г. по описа на Софийски районен съд, НО, 23 състав, е отменено Наказателно постановление № 27-12/02.09.2014 г., издадена от заместник-директора на ИА „Медицински одит“.

Решението на СРС е оставено в сила с  решение № 5357/05.09.2017 г. по адм.д. № 2067/2017 г. на АССГ и е влязло в сила на 05.09.2017 г.

По делото са представени ултразвукови изследвания (л. 761 и сл.), резултати от изследвания, направления за хоспитализация, медицински направления, токографски записи, епикризи, амбулаторни листове, консултативни прегледи,  листове за платен преглед, листове за следоперативни грижи, анестезиологични листове, протоколи и декларации за съгласие на пациент,

По делото са приети заключенията по съдебно – медицинските експертизи (СМЕ), извършени от д-р В.И.С., д-р Л.А.Д., проф. д-р В.С.Б., д-р Д. П. У., д-р И.С.Ц., Н.Г.И., д-р А.В.А..

Някои от използваните в заключенията термини и съкращения, според разясненията на вещите лица, са следните:

-       Протрахирано раждане  - твърде продължително; 

-       МК - маточни контракции;

-       Хипоксия - недостатъчното снабдяване с кислород на клетки; 

-       Исхемия - кислородна недостатъчност в тъканите, развила се поради стеснение или запушване на кръвоносен съд;

-       Метаболитната ацидоза - увеличение на концентрацията водородни йони и намаление на концентрацията на бикарбонати в телесните течности;

-       Интрапартална асфиксия - задушаване по време на раждане; липса на кислород по време на раждане;

-       Пелвифетална диспропорция - несъответствие между костния таз на родилката и главичката на бебето;

-       Фебрилитет- състояния с висока температура, треска;

-       Хорионамнионити - включват състояния, засягащи бебето, които са причинени от възпаление на хориона и амниона. Амнионитът и мембранитът са инфекция на околоплодните мембрани, докато възпалението на плацентата се означава като плацентит. Етиологията на хориоамнионитът показва, че най-често се касае за инфекция възникнала поради ранно пукване на околоплодния мехур или въвеждане на инфекция при извършване на инвазивни процедури като амниоскопия;

-       ЦНС - Централна нервна система;

-       TORCH - вирусни вродени инфекции, група заболявания, които при бременни могат да причинят вродени дефекти на новородените;

-       ТФЕ - Трансфонтанелната ехография - ултразвуков, неинвазивен метод с висока информативна стойност;

-       МРТ - Магнитно резонансна томография;

-       Децелерация – спад;

В заключението по СМЕ (л. 842 и сл.), извършена от д-р В.С. -  специалност „Акушерство и гинекология“,  също е констатирано, че бременността на В.И. е следена в женската консултация на ДКЦ „Т.“ – София, където е регистрирана  след 25-та гестационна седмица (г.с.) – амбулаторен лист № 329/02.03.2013 г., а след приемането й за раждане е проследявана в родилното отделение на болница „Т.“.

 Вещото лице е посочило, че при проследяването на бременността й са извършени изискващите се физикални и инструментални изследвания, проведен е биохимичен скрининг относно вродени заболявания на плода и малформации, ехографска фетална морфология и др., доказващи нормално развиваща се бременност. Не са съобщени отклонения във физикалния и гинекологичен статус на бременната. Направени са необходимите лабораторни изследвания. Там е бил определен вероятният термин на раждане (ВТР) на *** г. Последният преглед е бил на 25.05.2013 г., в който е посочено че се касае за нормално протичаща бременност. Налице са и разчетени мониторни записи на плода, доказващи доброто му интраутеринно състояние.

Според ВЛ, пропуск е, че след излизането в отпуск, 45 дни преди вероятния термин на раждане до 38-та г.с., посещенията в женската консултация не са две седмици, каквото е изискването, около 38-та г.с., на базата на вагинален и УЗ преглед няма направена прогноза на раждането. Този пропуск е довел до погрешно диагностицирано преносване на бременността и оттам до погрешно взето решение за начина на родоразрешение при В.И..

В заключението е посочено, че вероятният термин на раждане се изчислява като се вземе предвид последната редовна менструация и какъв е бил цикълът на жената преди бременността. В случая ВТР е определен неправилно, тъй като по инерция е посочено че менструалният цикъл е на 28 дни, а той в действителност е бил на 30-33 дни, което автоматично измества термина с два до пет дни напред. Така се е стигнало до погрешно поставената диагноза Преносена бременност, а всъщност се е касаело за нормална бременност на термин. Тази грешка е доказана чак след раждането и в История на бременността и раждането е описано че се касае за доносен, а не за преносен плод.

Наличието на преносеност на плода има значение за поведението на медицинския екип, като поведението на водещия раждането се определя от това дали се касае за бременност на термин или за преносеност.

При приемането на бременната в родилно отделение се снема анамнеза, извършват се ехографско изследване на плода и придатъците му, преценява се зрелостта на плацентата и количеството ОВ, правят се различни измервания на таза, обиколка на корема, височина на матката, ръст и тегло на родилката и се преценява от специалиста АГ има ли отклонения от нормата, има ли данни за пелви-фетална диспропорция, има ли страдание на плода и какво ще бъде родоразширението. Ако има съмнение за преносване на бременността и раждането не е настъпило до ВТР, бременната се проследява активно в отделението (вагинален преглед, УЗД и Нонстрес тест на плода - мониторно изследване, ежедневно следене на ДСТ и вагинален статус) и при диагностициране на биологична или хронологична преносеност се преценява необходимостта от индукция на раждането (спонтанно раждане) или се взема решение за планово  Цезарово сечение.

Вещото лице е посочило, че в приложената История на бременността и раждането никъде не е посочено съмнение за наличие на пелви-фетална диспропорция и не са обсъждани различни наличието на тази патология своевременно да се вземе решение за оперативно родоразрешение чрез Цезарово сечение, тъй като спонтанно раждане е невъзможно и има риск за живота и на майката и на плода.

Извършването на УЗ изследване на бременната при приемането й в родилно отделение е едно от задължителните изследвания на бременната и влиза в изискванията на НЗОК, за признаване на Клиничната пътека № 141 за изпълнена. С него се преценява големината на плода на главата му, състоянието на плацентата и след съпоставяне с измерените тазови диаметри на бременната се преценява възможността за спонтанно раждане или наличието на несъвместимост между главичката на плода и костния таз на бременната - пелвифетална диспропорция.

Интрапартална асфикция означава задушаване на плода по време на раждането вследствие на липса на кислород и исхимия (липса на достатъчно кръвоснабдяване). Тя се получава при протрахирано (твърде продължително) раждане  и притискане с главичката на плода на пъпната връв до костния таз на майката и води до вътреутробно страдание на плода, тежко депресивно състояние и смърт. В случая при М. клинично и с различни изследвания е доказана диагнозата ХИЕ - хипоксично - исхемична енцефалопатия - патологично състояние в следствие на хипоксия и исхемия. Тя е била родена в много тежко депресивно състояние, с липсващо спонтанно дишане, практически липсваща сърдечна дейност, хипотония и арефлексия и тежка метаболитна ацидоза, без жизнени функции. Метаболитната ацидоза е биохимичната констелация за асфиктично състояние, което се получава при протрахираното раждане, а не преди или след него.

Според вещото лице, в конкретния случай, правилното решение е било планово Цезаровото сечение, тъй като е налице пелвифетална диспропорция и спонтанно раждане е невъзможно. Още към 12.00 часа е трябвало да се преоцени поведението на водещият раждането, тъй като още тогава са  били налице мониторни данни за страдание на плода и ненапредване на раждането (високо положение на главичката). Ако тогава е било пристъпено към родоразрешение чрез спешно Цезаровото сечение, е нямало да се стигне до тежката интрапартална асфиксия на плода и съпътстващото увреждане на бебето.

Налагането на щипци /форцепс/ е било стъпка в посока на бързо родоразрешение при налична патология, но това става при съответните условия и не се прави при високо положение на главичката и при наличие на пелвифетална диспропорция.

В приложената История на бременността и раждането и приложените мониторни записи в нея е посочено, че сърдечната честота на плода е нормална и дори преди извършването на оперативното родоразрешение не е разпозната развиващата се субклинична асфиксия и страданието на плода. Мониторният запис направен около 7,30 часа на *** г.  е с честота 150 удара в минута, леко намалена вариабилност без нито една маточна контракция.  Следващите приложени мониторни записи отново не корелират с действителното състояние на плода и това което е описано в декурзосите. На тях е регистрирана начална интраутеринна асфиксия на плода и неадекватна маточна активност.

Вещото лице е посочило, че добрата медицинска практика изисква при наличие на каквато и да е патология по време на раждането, плацентата да се изпраща за хистопатологично изследване, което дава отговор относно преносеност и типа асфиксия и причините за нея. В конкретният случай това не е направено.

Падането на хемоглобина в кръвта от 119 на 70  съответства приблизително на 1,5 - 2,0 литра кръвозагуба. В случая тази кръвозагуба се дължи на ненужно направената епизиотомия и полученото разкъсване на матката установено интраоперативно и получено вероятно от неправилно преценен и приложен Кристелер /акушерски прийом за подпомагане на напъните/.

По време на раждането са проследявани тоновете на плода и в декурзусите са описани като нормални.

Дали има страдание на плода или не, водещият раждането получава информация от мониторните записи. Вещото лице е посочило, че приложените по делото са непълни или неточни и дискутабилни, тъй като не корелират с действителното състояние на плода. На последните два мониторни записи направени в 12.00 и 14.00 часа е регистрирана налична начална интраутеринна асфиксия на плода и неадекватна маточна активност, които обаче са неразпознати от водещият раждането и в декурзуса детските сърдечни тонове са описани като ясни и ритмични.

Вещото лице е посочило, че по принцип времетраенето на раждането зависи от много фактори, като от съществено значение е обстоятелството за кой път ражда бременната. При първораждащите времетраенето е по-дълго. Младите родилки до 28 годишна възраст, раждат по-бързо и по-лесно отколкото по-възрастните, поради по-ригидни и неотстъпчиви родилни пътища. Приема се, че раждането започва, ако маточната шийка е разширена най-малко 2 см и е частично или изцяло изгладена. Най- продължителен е периода на разширение на маточната шийка, като за първораждащи е 10-16 часа, а при многораждали 9-11 часа. Вторият период е изгонването на плода, продължаващ за първораждащи 1-2 часа и от 30 минути до 1 час за многораждали. Третият период - изгонването на плацентата трае от 3 до 30-40 минути.

В настоящия случай, индукцията на раждането е започнала на сутринта на *** г. с интравенозна инфузия на 5 Е Окситоцин. Към 12.00 часа е отворен околоплодния мехур с изтекли бистри води и добри ДСТ. Раждането не е напредвало нормална, въпреки реалния прогрес в разкритието, предлежащата главичка остава високо към входа на таза. Към 16.30 часа получава пълно разкритие, но предлежащата главичка все още е високо. Към 17.00 часа е направено двукратно неуспешни опити за вакуум екстракция и безуспешни опити за подпомагане на раждането чрез метода на Кристелер и след липсата на ефект от това е взето решение за спешно Цезараво сечение към 17.35 часа. В 17.41 часа е роден жив, доносен плод, с тегло 3,550г и ръст 50см, но в много тежко асфиктично състояние.

В приложеното по делото ИБР няма данни за майчино-фетална диспропорция при В.И. и М.З.. Според ВЛ, тази патология не е спомената, тъй като не е разпозната от водещия раждането. Динамиката на родовия процес и ненапредването на раждането говорят за наличие на т.нар. пелвифетална диспропорция - несъответствие между костния таз на родилката и главичката на бебето.

Най-честата причина за липса на качествени напъни при родилката е родовата слабост, дължаща се на преразтягане на маточната мускулатура, болкови усещания, специфичен психичен статус и др.

Причината за неуспеха на двукратно предприетата вакуум екстракция е наличната пелвифетална диспропорция и високото положение на детската главичка, спрямо костния родов

Етапите на раждането са описани в различните акушерски ръководства и Алгоритми за водене на раждането. Решението за извършването на спешно Цезарово сечение се взема от водещият раждането (който е лекар с призната специалност АГ), или от Завеждащия АГО, ако е поискана консултация с него. А индикациите за спешно ЦС са - налични признаци за страдание на плода и родилката, застрашаващи живота им.

В случая, невъзможността на плода да излезе по естествен път се дължи на неразпознатата налична пелвеофетална диспропорция, която води до протрахиране на раждането и завършването му с тежък травматизъм, както за плода, така и за майката.

На въпроса „Положени ли са всички необходими грижи по време на раждането?“, вещото лице е посочило, че когато се положат всички необходими грижи за плода и родилката по време на раждането, изходът е здраво, жизнеспособно новородено и здрава родилка.

На въпроса „Спазени ли са изискванията на действащия към момента на раждането Медицински стандарт по Акушерство и гинекология от служителите на ответника?“, вещото лице е приело, че  предвид изхода на раждането, завършило за майката с тежък и ненужен травматизъм, а за детето с тежка асфиксия при раждането и хипоксемично-исхемична енцефалопатия, довела впоследствие до ДЦП, неправилно и против правилата на добрата мед. практика водено раждане, отговорът на този въпрос е отрицателен.

В заключението, вещото лице е обобщило:

На 10.06.2013 г. (посочената 2016 г. в заключението, съдът приема, че е техническа грешка), бременната В.И. е приета в планов порядък в Стационара на родилно отделение на болница „Т.“, с диагноза Състояние след термин, за индукция на раждането. Касае се за първа желана бременност, проследявана в женската консултация с необходими извършени физикални и инструментални изследвания, с нормално протичаща бременност. Измерени са нормални тазови размери, обиколка на корема 102 см, височина на матката 34 см, ръст 160 см и тегло 67 кг.

На *** г.  е започната индукция на раждането с интравенозна инфузия на 5 Е Окситоцин. Към 10.30 часа е поставен епидурален катетър за обезболяване на раждането, а към 12.00 часа - изкуствено е отворен околоплодния мехур.

Въпреки реалния прогрес в разкритието на маточната шийка, раждането не е напредвало нормално и предлежащата главичка остава високо прилегнала към входа на таза - признак за налична пелвеофетална диспропорция, която обаче е неразпозната от водещия раждането. Протрахирането на раждането е довело до вътреутробно страдание на плода - интраутеринна асфиксия, която обаче също не е разпозната от водещия раждането, който е продължил с безуспешните опити за спонтанното завършване на раждането: двукратни неуспешни опити за вакуум екстракция на плода, безуспешни опити за подпомагане на напъните чрез метода на Кристелер (недопустим прийом в съвременното акушерство) и закъсняло решение за спешно Цезарово сечение към 17.30 часа за израждане на плода.

В 17.41 часа е изроден жив доносен плод, но в много тежко асфиктично състояние. В приложената История на бременността и раждането (ИБР), раждането е отразено като нормално и за сериозна патология не се говори. Постоперативния период е протекъл сравнително гладко и на шестия постоперативен ден родилката е изписана, но с невъзстановена параклиника (стойности на хемоглобина по-ниски от 100г./литър).

Видно от заключението, налице са следните пропуски:

-                 В диагностиката – неизвършване на УЗД, с което е пропусната наличната пелвеофетална диспропорция,

-                 Не е направена правилна преценка както на възможностите за вагинално раждане преди началото му, така и в хода му;

-                 Налице е неглежиране състоянието на плода в хода на раждането, довело до задълбочаваща се интрапартална асфиксия на плода.

-                 Пропуснат е момента за преминаване на раждане пер виас натуралис към спешно Цезарово сечение (ЦС), което е направено твърде късно на фона на продължителна и задълбочаваща се асфиксия на плода, довела до тежка биохимична травма и раждане на детето в много тежко депресивно състояние и с патология, с не добра прогноза в бъдеще.

Вещото лице е констатирало, че в приложеното ИБР предоперативната епикриза е подписана от  д-р Л. - завеждащ АГО, консултацията за спешно ЦС е дадена от нея и е подписана на място към 17.30 часа. Тя фигурира и в анестезиологичния лист на извършеното спешно ЦС, като член на Операционния  екип.

В открито съдебно заседание на 12.11.2018 г. (л. 854 и сл.), вещото лице уточнява, потвърждава и допълва следното:

„Проблемът“ е бил още в женската консултация, където неправилно е изчислен терминът на раждане, поради което е В.И. е приета в родилно отделение на болница Т. с диагноза преносване, а всъщност терминът все още не е бил настъпил.

Когато се приема жена с преносване или трябва да се наблюдава известно време, или веднага да се пристъпи към стимулиране на раждането, както е постъпено в случая. Околоплодният мехур е бил спукан изкуствено в 12 ч. и околоплодните води са били чисти, което не говори за никаква патология. Обикновено когато бебето страда, прави движения вътре, изпуска мекониум и околоплодните води са оцветени. Околоплодните води, когато са по-малко, когато са оцветени или имат неприятна миризма, това обикновено говори за наличието на някаква инфекция.

В медицинската документация няма данни за обсъждане на рискове от инфекция. Има данни, че бременната, в хода на бременността, е имала двукратно инфекция, която, обаче,  е била преодоляна още в женската консултация.

Вещото лице е посочило, че по принцип смисълът на поведението на водещия раждането да следи дали има отклонение в състоянието на родилката и дали има отклонение в състоянието на плода. При положение, че се говори за дирижирано раждане, и най-малкият проблем, касаещ жената или плода, би трябвало да бъде разпознат навреме. За да се разпознае едно страдание на плода има два фактора: оборудването и субективния фактор – лекарят. Може да има много добро оборудване, но лекарят да не може да разчете това, което е показано. Другият вариант е, ако няма уреди, да има мислене, и дори без специализирани изследвания по-тежката патология би трябвало да се хване.

Според вещото лице, представените по делото мониторни записи (които показват какво е състоянието на плода в 07.30 ч., в 12 ч., и в 14 ч.) има начални данни за страдание на плода в записите от 14 ч.

Раждането  е започнало, защото водещият раждането - д-р К. още от предишния ден, при приемането на бременната, е решила, че трябва да се стимулира, тъй като е поставила диагноза „преносване“ и е решила, че може да се изроди бебето. Терминът е бил определен в женската консултация, където бременната също е консултирана от д-р К..

При започване на раждането, В.И. е нямала нито контракции, нито разкритие, което е началният процес в хода на раждането.

Относно документите, приложени към История на бременността и раждането, вещото лице е посочило, че на л. 251, „МК“ означава маточни контракции. „Нерегулярни МК“ означава, че не са през определено време, не са с определена продължителност, която е необходима за настъпване на раждането, недействителни. Това означава, че с такива маточни контракции не може да се разчита на раждане.

Вещото лице е констатирало, че записът на лист 250 е коментиран и при проверката от медицинския одит, тъй като самият запис е на идеални маточни контракции, а не нерегулярни. С такива маточни контракции е характерно началото на всяко спонтанно раждане.

На лист 251 било описано съвсем друго – нерегулярни маточни контракции, което означава, че или записът на лист 250 не е същият, или това, което е написано на лист 251 не е вярно. Третият вариант според вещото лице е, че жената е нямала нито маточни контракции, нито страдание на плода, но лекарят е взел решение да включи окситоцинова инфузия. В обсъждания документ е посочено също 130 удара в минута, което означава, че състоянието на бебето е отлично. Посочено е че маточната шийка е изгладена, с разширение повече от 2 см. Според вещото лице, това, което е написано, е стандартното, което се отразява и вероятно  не отразява моментното състояние, тъй като даденото на стр. 251 и на стр. 250 трябва да съвпадат.

Видно о изследванията, до 12.00 часа, няма данни за страдание на плода (л. 253 и сл. Видно от изследването, направено от 12 ч. до 12.20 ч. (л. 258), на два пъти (двете места са подчертани), плодът забавя честотата, пулсът пада под 120, до 110. Според вещото лице, тук още няма страдание на плода, но изследването вече показва, че при наличие на маточни контракции плодът забавя пулса, което не е нормално.

На л. 260 е записът е в 14.22 ч. Вещото лице е посочило, че при положение, че има стимулиране вече 6 часа, би трябвало маточните контракции да са добре оформени, продуктивни, но това не е така. Тези маточни контракции не отговарят на това състояние за стимулация. При тези маточните контракции, които са много чести, вече има една ненормална реакция на плода, който при маточните контракции почти не реагира. Нарича се намалена вариабилност, което означава, че има вече някаква форма на страдание. Пулсът на детето е в нормални граници, но има намалена вариабилност, плодът не реагира така, както се очаква при тези маточни контракции, които са посочени на лист 260. Изобразеното е начален сигнал за водещия раждането за начално страдание на плода.

Диспропорция означава несъответствие между костния таз на родилката и главичката на бебето. Когато има несъответствие, раждането спира на определено ниво, главичката не може да премине входа на таза, защото е по-голяма от самия таз. Това се установява още в женската консултация. Задължително е да се установи при приема за раждане.

Според ВЛ д-р С., динамиката на родовия процес и ненапредването на раждането говорят за т.нар. пелвеофетална диспропорция и ако е било направено обикновеното просто ултразвуково изследване при приемане на родилката, това веднага е щяло да бъде установено. Това, че не е било направено е отразено в листа. Смисълът на ултразвуковото изследване е да се измери обиколката на главата на плода, плацентата, околоплодните води, мястото на захващане на плацентата.  Според вещото лице е учудващо, че ултразвуково изследване  не е направено, тъй като задължително се прави ултразвуково изследване на всяка родилка. Дори ако е необходимо, са прави по няколко пъти. Извършването на ултразвуковото изследване „влиза“ в медицинските стандарти за акушерство и гинекология.

Описаното на л. 246 е нормално, според вещото лице, но „основното определящо е мисълта на лекаря“, тъй като родилката е била малка, ниска и слаба.

Заключението по СМЕ, извършена от ВЛ С. е оспорено от ответника с възражението, че отговорите са  преписани от наказателното постановление на медицинския одит, което е отменено с влязло в сила решение.

В заключението по СМЕ (л. 891 и сл.), извършена от д-р Л.А.Д. -  специалност „Акушерство и гинекология“,  е посочено следното:

При ръст на жената 160 см., тегло 60 кг., обиколка на корема 102 см. и височина на матката 34 см., не може да се говори за пелвио - фетална диспропорция (несъвместимост). Антропологичните показатели установени след раждането на първата ищца са съизмерими с тазовите показатели.

На въпроса: Според действащия към м. юни 2013 г. медицински стандарт по Акушерство и гинекология било ли е задължително извършването на ултразвуково изследване при приема на родилката и то би ли дало информация за съотношението между размери на главата на бебето и вътрешните размери на костния таз на родилката, вещото лице е отговорило, че към м. юни 2013 г. е, действал Медицински стандарт по акушерство и гинекология утвърден с Наредба №32 от 30.12.2008 г.

При постъпването (в болничното заведение) на 10.06.2013 г. в 16,08 ч.,  а В.И. е била без родова дейност, с добри детски сърдечни тонове. Маточната шийка е била центрирана, почти изгладена и разширение 2 см. Според формулата на Негеле при последна редовна менструация на 28.08.2012 г. е изчислено очаквано раждане на *** г. Повод за постъпване в лечебното заведение е хронологично преносената бременност, а не започнал родов процес.

Приложеният на лист 100 токографски запис от 21,20 ч. на 10.06.2013 г. (посоченият месец 07 в заключението, съдът приема, че е техническа грешка) на името на В.И. е на състояние при стимулирано раждане, като не е отразено включване на окситоцин. Не се установяват данни за фетално страдание. От приложените копия на токографските записи и текущото наблюдение, след включен окситоцин в 07,30 на ***г. от записите е видно, че раждащата е била наблюдавана през два часа, като от наличните записи, отговарят на напредване на родовия процес.

Раждането на В.И. е започнало след индуцирането с окситоцин на *** г. При приемането й на предния ден  не е имала контракции, като разкритието на маточната шийка е било 2 см, била е центрирана и изгладена. Състоянието на маточната шийка е такова и в момента на включването на системата с окситоци на ***. Това сочи, че раждането не е било активно до включването на окситоцина.

Терминът, изчислен в историята на бременността и раждането при постъпването на В.И. в лечебното заведение е 04.06.2013 г. Плодът на В.И. е бил доносен и акушерското поведение на ответника е било правилно и адекватно.

Според вещото лице Д., тъй като става въпрос за първа бременност и раждане, периодът от започналото стимулирано раждане до достигане разширение на маточната шийка 10 см трае обичайно около 10 часа. Видно е, че при В.И. е постигнато до 10 см. разширение на шийката на матката й за същото време. Максималното разширение на маточната шийка се достига от началото на раждането при първескини за период от около 10 часа. Вписаните периоди за увеличаване на разкритието на маточната шийка в процесния случай, съответстват на обичайния ход на раждане и няма индикации за възникнал проблем в хода на раждането.

От приложените токографски записи, не се установяват отклонения за нормална родова дейност, както и данни за фетално страдание. Раждането е започнало след включена окситоцинова стимулация. Няма данни и за фетално страдание на плода на родилката.

Вещото лице е категорично, че видно от токографските записи плодът не е страдал, т.е. няма нарушение на сърдечния му ритъм и вариабилност и е изключено, да е имало фетално страдание, без да се отрази на сърдечните тонове. Няма медицински данни за преминаване от нормално раждане към оперативно до 17,00 часа.

В открито съдебно заседание, на 01.03.2019 г. (л. 905), вещото лице Д. уточнява, че ултразвуковото изследване е било задължително, съобразно действащия към 2013 г.  медицински стандарт по Акушерство и гинекология. То спомага за улесняване на планиране и програмиране на бъдещото раждане, тоест дава информация за размерите на бебето, на главата, гръдната обиколка, краката и т.н. Не е възможно с ехограф да се измерят вътрешните размери на таза. Когато постъпи жената (в родилно отделение) се мерят външните тазови размери, по които релативно се съди дали няма промени на вътрешните тазови размери. Според вещото лице, наличните записи отговарят на динамично напредване на родовия процес. Имало е ефективни контракции, които са подпомагани и от системата.

Вещото лице Д. заявява, че ако беше водел раждането, то би протекло по същия начин.

Вещото лице е заявило, че детето има вродени особености на мозъка, кисти. „Те не стават за няколко часа, оформят се дълго време. По време на родовия акт за бебето това е свръхнатоварване и тогава се явяват тези декомпенсационни промени, заради това акушер - гинеколога на записа не е регистрирал нищо“. Заявил е също, че „акушер - гинеколог от мозък не разбира“.

Според вещото лице, терминът е бил определен правилно. Приложимата формула била с 5 %  достоверност, което означавало, че „има винаги плюс - минус 14 дена“.

През втория период на раждането е имало някаква причина главата на бебето да не се смъкне надолу в дъното на таза и то да излезе. Бебето не е продължило да напредва, поради което е направено секцио.

Вещото лице уточнява, че въпреки, че на стр. 11 при отговора на задача 10, изречение второ, е посочил, че на записа в 12.22 ч. са налице наличие на маточни контракции, говорещи за фетално страдание, всъщност е имал предвид липса на късни децелерации, които от своя страна говорят за фетално страдание. Децелерация означава спад на сърдечните тонове. Те се задържат на ниска граница като компенсирането е дълбоко в паузата между контракциите. Това е късна децелерация, това показва, че бебето страда. Такива късни децелерации, говорещи за страдание, е написал, че няма.

По време на маточните контракции плода увеличава сърдечната честота. При прегледа на записите, вещото лице не е установило намалена вариабилност на плода. Заявява „Ако сложим една права линия има покачване и спадане“. Тази разлика е под пет сърдечни удара, тоест в случая не може да се говори за намалена вариабилност. Няма термин „неадекватни маточни контракции“.

До раждането детето е с нормална сърдечна честота, тъй като така е записано.

Според ВЛ детето не е било в клинична смърт.

По делото е прието заключението по съдебно-медицинската експертиза (л. 800 и сл.), извършена от проф. В.С.Б.  - невролог и детски невролог, което не е оспорено от страните. В заключението по СМЕ на проф. Б.   е прието следното:

Няма основание за вътреутробно мозъчно увреждане в предшестващия раждането период, тъй като в направените ехографски изследвания (фетатна морфология) няма данни за вродена (вътреутробна) мозъчна малформация, т.е. няма микроцефалия, при раждането (нормална обиколка на главата), без данни за плоска мозъчна кора (лисенцефалия/пахигирия), шизенфефалия, полимикрогирия, хетеротопия или поренцефални кисти) при проследяването ехографски и не са визуализирани в МРТ на главния мозък на 12.7.2013 г.

Обикновено вродените мозъчни малформации се причиняват от генетични фактори или възможни инфекции (вирусни, бактериални), физични (лъчения) и др., но при вродените инфекции мозъкът е малформативен, най-често с плоска или неразвита мозъчна кора, с множество калцификати и децата са с микроцефалия още при раждането и при раждане по нормален механизъм са без данни за интранатална асфиксия и хипоксия, тъй като са микроцефални и няма затруднения в родовия процес.

Кистите, вентрикулната дилатация и разширените външни ликворни пространства се описват в ТФЕ впоследствие на 30 тия ден (12.7.2013 г.), в динамика след тежък мозъчен оток визуализиран непосредствено след раждането (***) и хиперехогенност на 14-тия (26.6.2013) и се потвърждават в МРТ на главен мозък на 12.7.2013 г. на 30-дневна възраст, който е най- информативен морфологичен метод, и описаните в динамика ТФЕ промени са закономерен ход на интранатална асфиксия и хипоксия със загиване на неврони в най-активните метаболитни области - мозъчната кора и подкоровите базални ядра, какъвто е таламусът. При проследяването в динамика- в началната ТФЕ от 12.06.2013 г., на първия ден след раждането, има тежък мозъчен оток при клиника на Хипоксично-исхемична енцефалопатия, но няма кисти. В следващата ТФЕ - хиперехогенни таламуси, на 12.7.2013 г. разширени вентрикули, хиперехогенни таламуси, кисти, разширени външни ликворни пространства. В МРТ (12.7.2013 г. на 30-дневна възраст) а е налице мозъчна атрофия, вентрикулна дилатация, множество кисти в мозъчната кора и в таламусите, като резултат от загиване на невроните (некроза) тъй като тези структури са най-чувствителни към хипоксията и исхемията.

При М. е доказана клинично и с изобразяващи изследвания диагнозата „Хипоксично-исхемичната енцефалопатия (ХИЕ)”, която е документирана в епикризата от Неонатология в Т. болница: - увреждане на мозъчния паренхим в резултат на пре- или перинатално, рядко постнатално заболяване или патологично състояние, създало условия за хипоксия и исхемия. При по- тежка степен на ХИЕ се увреждат метаболитно активните и добре кръвоснабдени тъкани в мозъка, визуализирани при МРТ на главния мозък на детето - базалните ядра, най-често таламуси, множество структури в сивото и бяло мозъчно вещество (12.7.2018).

Хипоксично-исхемична енцефалопатия при М. е възникнала по време на протрахираното  (твърде продължителното) раждане: тя се ражда след продължително раждане, след неуспешна вакуум екстракция и извършено спешно цезарово сечение в много тежко депресивно състояние, с липсващо спонтанно дишане, практически липсваща сърдечна дейност-единични глухи сърдечни тонове, хипотония и арефлексия с тежка метаболитна ацидоза, което говори за асфиксия (задушаване на плода вследствие на липса на приток на кислород) и исхемия (липса на достатъчно кръвоснабдяване), в ТФЕ се установява закономерно възникващия при хипоксия мозъчен оток, което обуславя и епилептични пристъпи от втория час след раждането.

Съчетанието от липса на спонтанно дишане, ритъмни сърдечни разстройства, липса на примитивни рефлекси на новороденото, епилептични припадъци и мозъчен оток е клиничната картина на хипоксично-исхемична енцефалопатия - III степен и според проведени изследвания тя обуславя неблагоприятна прогноза - развива се перивентрикулна левкомалация в граничните зони на кръвоснабдяване между предните, средни и задни мозъчни артерии около мозъчните стомахчета, където преминават пирамидните пътища, свързани с двигателната дейност. Увреждането им има тежки последствията с много висок риск за развитие на ДЦП - спастична квадрипареза.

При М. след раждането с данни за ХИЕ - 3 степен при проследяването чрез ТФЕ след доказания мозъчен оток последователно се разкриват данни за редуциране на мозъчния оток, хиперехогенен таламус (метаболитно активна мозъчна структура), в ТФЕ от 25.6.13 (14-ти ден)- постисхемична дилатация на вентрикулите; хиперехогенен и разнороден по структура таламус, неразширени външни ликнорни пространства; В ТФЕ от 12.7.2013 (та 30-тия ден)- умерена дилатация на 3-ти и 4-ти вентрикул, умерено разширени външни ликворни пространства, т.е. вътрешна и външна хидроцефалия, което означава мозъчна атрофия и перивентрикулни кисти на местата на предшестващата хиперехогенност, поради загиване на неврони при хипоксично исхемичната енцефалопатия. Мозъчната атрофия и кисти възникват постепенно, не са констатирани в началото а след около 30 дни (тогава се развива коликвационна некроза в тъканите, чийто клетки са загинали от хипоксия).

Терминът „Детска церебрална парализа“ (ДЦП)  обединява група непрогресиращи, остатъчни синдроми с двигателни прояви (парези, нарушения на мускулния тонус, координацията, промени в позата и неволеви движения), често съчетавани с умствен дефицит (50%), говорни увреждания (25%) и симптоматична епилепсия (25% до 70%) поради неразвитие или увреждане на мозъка в пренаталния, перинаталния и постнаталния период.

Около 30% от случаите с ДЦП са резултат от пренатални фактори (генетични, физически, химически и инфекциозни), които причиняват различни мозъчни малформации или вродени енцефалити (cytomegalovirus, herpes simplex virus, rubella, toxoplasma).

Перинаталните фактори - родова асфиксия, хипоксично - исхемична енцефалопатия (ХИЕ), мозъчни кръвоизливи и травми обуславят основната част от ДЦП (60%).

Постнаталните фактори (енцефалити, менингити, дихателна недостатъчност, дехидратация, хипогликемия, черепно-мозъчни травми, Rh несъвместимост и тежка билирубинемия в неонаталния период) причиняват 10% от ДЦП.

Най-чести са перинаталните увреждания в резултат на прекарана ХИЕ с дифузен характер, исхемии в граничните зони на кръвоснабдяване или в определен съдов басейн.

При М.З. няма данни за мозъчна малформация, формирани по времена развитието на плода при Трансфонталена ехография (ТФЕ), а при Магнитно-резонансна томография (МРТ) на главния мозък на 12.07.2013 г. също не се разкриват мозъчни малформации (плоска мозъчна кора, шизенцефалия, хетеротопии, микроцефалия), тъй като се описват мозъчните бразни и гънки, а при раждането обиколката на главата е в референтни стойности (35 см).

ТФЕ в началото има мозъчен оток, впоследствие хиперехогенност в някои структури като перивентрикулната област и таламусите (тежка хипоксия), мозъчният оток намалява, появяват се атрофия и кисти поради загиване на неврони на ТФЕ от 12.07.2013 г. (на 30-ия ден) - умерена дилатация на 3-ти и 4-ти вентрикул, перивентрикулни кисти, умерено разширени външни ликворни пространства; В МРТ на главния мозък (12.07.2013 г.) на 30-тия ден след раждането тези находки се потвърждават и визуализират на представените образи - множествени увреждания в мозъчната кора и подкоровото бяло вещество, перивентрикулно и в базалните ядра с кисти в таламусите и мозъчната кора, подкорово (кистите са на местата на некротизирала мозъчна тъкан).

Всеки случай на ДЦП има определени причини, които са изброени по-горе. В случая с М. няма изобщо данни за родова травма, а за невъзможно раждане по нормален механизъм поради констатираната от медицинския одит неразпозната пелвио-фетална диспропорция с последващ грешен избор на поведение, игнориране или неразпознаване на феталната депресия на плода на топографскитя запис и в резултат на това закъсняло Цезарово сечение.

Вещото лице категорично заявява, че при М. има хипоксично-исхемична енцефалопатия (ХИЕ). При тежката ХИЕ, перинатално възникват увреждания на мозъчните неврони най-значимо в метаболитно активни зони каквито са базалните ядра и невроните в мозъчната кора, формиращи и проводните пътища (пирамидни и др.), които са извънредно чувствителни към липсата на кислород (хипоксия) и липса на достатъчно кръвоснабдяване (исхемия). При спадане на скоростта на мозъчния кръвоток под 18 ml/100 mg/min, настъпва необратимо увреждане на невроните, глията и мезенхима. При исхемия над 2 мин. част от невроните се увреждат необратимо и загиват. Например за 1- 2 минути исхемия около 2 млн. неврони губят функциите си, а в края на първия час около 120 млн. мозъчни клетки са в състояние на недостатъчно функционално състояние в околната на мозъчния инфаркт област, в т.нар. пенамбра, но които все още могат да се възстановят напълно, ако се започне навременно, адекватно и правилно лечение. Това предопределя понятията „терапевтичен прозорец” до 3 часа от началото на исхемията. Увреждат се редица мозъчни проводни пътища, формиращи се от аксоните на тези загинали неврони: пирамидните пътища, свързани с волевите движения; пътищата, свързани с координацията и равновесието; зрителните нерви и пътища, както и коровите зони в окципиталните дялове (центрове на зрението); връзки между различни дялове на мозъчната кора, свързани с речевите функции (разбиране и говорене) и умствено развитие. Мозъчните неврони не регенерират, поради което възникват необратими структурни увреждания на мозъчни структури и функции. Мозъчните увреждания се визуализиран при невроизобразяващи изследвания - компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (МРТ) с мозъчна атрофия, образуване на мозъчни кисти и глиоза (разрастване на съединителна тъкан). Клинично увреждането на мозъчните неврони се изявява с различни синдроми: увреждането на коровите структури и/или произхождащите от тях пирамидни пътища предизвиква централна квадрипареза; нарушението на структури и проводните пътища, свързани с координацията на движенията нарушават движенията (атаксия, дизцметрия, тремор и др.); генерират се епилептични припадъци поради дисбаланс в невронните връзки между възбудните и инхибиторните неврони; по-дифузното засягане на мозъчната кора на главния мозък и подкорови структури предизвиква увреждане на зоните свързани с разбирането на речта (разстройство в импресивната реч) и възможността да се говори (разстройство в експресивната реч) и на умственото развитие.

По тези механизми са възникнали структурните и функционални мозъчни увреждания, предизвикани от тежката хипоксично-исхемична енцефалопатия в перинаталния период при М.З..

М.З. се ражда след протрахирано раждане, неуспешна вакуум екстракция и спешно цезарово сечение в много тежко депресивно състояние, с липсващо спонтанно дишане, практически липсваща сърдечна дейност - единични глухи сърдечни тонове, с тежка метаболитна ацидоза, което говори за асфиксия (задушаване на плода), в ТФЕ се установява мозъчен оток, на втория час се изявяват епилептични пристъпи. Това означава, че детето е с клиника на хипоксично-исхемична енцефалопатия - ІІІ степен (без спонтанно дишане, нарушена сърдечна дейност, с мозъчен оток и епилептични припадъци вследствие на това). Прогнозата е неблагоприятна, тъй като се развива перивентрикулна левкомалация в граничните зони на кръвоснабдяване между предните, средни и задни мозъчни артерии, където преминават пирамидните пътища, свързани с двигателната дейност. Увреждането им има тежки последствията с развитие на ДЦП - спастична квадрипареза. Хипоксично-исхемичната енцефалопатия при М. освен клинично е доказана и чрез наличието на метаболитна ацидоза в кръвта (поради липса на кислород), наличието на мозъчен оток при първата ТФЕ, а при проследяването - редуциране на мозъчния оток, но хиперехогенен таламус, на ТФЕ от 25.06.2013 г. (14-ти ден) - постисхемична дилатация на вентрикулите; хиперехогенен и разнороден по структура таламус; ТФЕ от 12.7.2013 (на 30-ия ден) - умерена дилатация на 3-ти и 4-ти вентрикул. умерено разширени външни ликворни пространства, т.е. вътрешна и външна хидроцефалия, което означава мозъчна атрофия и перивентрикулни кисти на местата на предшестващата хиперехогенност. подали загиване на неврони при хипоксично исхемичната енцефалопатия.

В МРТ на главния мозък, което е най-информативното изследване за морфологични увреди на мозъчния паренхим се визуализират множество кисти в мозъчната кора фронтално, темпорално и оксципитално, в таламусите, разширени субарахноидни пространства и мозъчни вентрикули като резултат на загиване на мозъчни неврони при хипоксията и исхемията.

Видно от приложената МРТ на главния мозък на М., че мозъкът е тежко увреден, до 5 г. Това е причината за тежкия двигателен дефицит - тя не може да се обръща, нито да седи, нито да ходи и няма развита реч, поради тежката мозъчна постхипоксична увреда. При това положение успехът от рехабилитацията е незначителен. Относно епилепсията - лекувана е медикаментозно.

На въпроса какво означава, че „към момента детето е с микроцефална конфигурация на главата и лицев дизморфизъм”, вещото лице е отговорило, че микроцефалия е обиколката на главата е под 2 стандартни отклонения от средната за съответната възраст, пол и раса. Вторичната микроцефалия възниква при инсулти (хипоксично-исхемични увреди) през последните 2 месеца от ембрионалното развитие или в перинаталния период. При микроцефалия се установяват двигателен дефицит (от леко нарушение на фината моторика до тежка квадриплегия с опистотонус),  когнитивен дефицит (от възможност за обучаване до тежка умствена изостаналост) и поведенчески отклонения.

При М. обиколката на главата е описана 35 см. при раждането, т.е. в норма, на 5 г. е 41 см., а би трябвало да е най-малко 47 см, т.е при нормална обиколна на главата при раждането тя не нараства в приетите за нормално темпове, защото мозъчният паренхим е увреден от хипоксично-исхемичната енцефалопатия (мозъчна атрофия, кисти). Налице е диспропорция между лицевия и мозъков череп (краниофациална диспропорция) в резултат на изразената микроцефалия, което вероятно е т.нар. „лицев дизморфизъм”.

При проследяването на плода (фетална морфология) би могло да се установи микроцефалия, вътрешна хидроцефалия, плоска мозъчна кора, кисти и др, каквито не са описани при М., а при раждането обиколката на главата на М. е 35 см, т.е. няма микроцефалия, в последващата МРТ също няма вродена малформация, а последици от ХИЕ на  30 тия ден (мозъчна атрофия, вентрикулна дилатация и кисти, каквито не е имало в ТФЕ след раждането.

М. е провеждала лечение с утвърдените и базирани на медицински доказателства методи-рехабилитация за спастично-повишения мускулен тонус.

Относно възможността наличие на майчино-фетална инфекция да възникне увреда на мозъка, вещото лице е посочило, че майчино-феталната инфекция е коментирана поради левкоцитоза, но няма серология за TORCH (токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирус, херпес вирусна инфекция). При вродената Цитомегаловирусна инфекция има мозъчни калцификати и плоска мозъчна кора, ненаблюдавани при М..

При проследяването на М. не е имало промени в пулсовата честота на плода, вкл. в Т. болница в началото преди раждането до 14 часа на *** г.  (съдът приема, че се касае за техническа грешка). Освен липса на спонтанно дишане и единични глухи сърдечни тонове при раждането като израз на тежка мозъчно-стволова дисфункция, арефлексия, при М. има мозъчен оток, доказан при ТФЕ, метаболитна ацидоза поради липса на кислород и ранни епилептични припадъци, което е клинична характеристика при хипоксично-исхемична енцефалопатия, а се твърди че тоновете на плода са били нормални в 14 ч., така че не може това да е настъпило много преди раждането, и явно е свързано с протрахираното раждане, наложило накрая цезарово сечение.

При ДЦП висок процент от децата имат и умствена изостаналост и симптоматична епилепсия, свързано с тежките структурни увреждания на главния мозък: интелектуален дефицит (около 50%) и симптоматична епилепсия (15 % - 60%, до 70% при интелектуален дефицит, вследствие на мозъчното увреждане. При М. вследствие настъпилите обширни и тежки мозъчни увреждания при прекараната Хипоксично-исхемична енцефалопатия III степен в интранаталния период, детската церебрална парализа се комбинира с тежка умствена изостаналост, симптоматична епилепсия и еротична микроцефалия при мултикистичната енцефалопатия.

М. е с уточнена диагноза при раждането: „Хипоксично- исхемична енцефалопатия, майчино-фетална инфекция, мултикистична енцефалопатия”, обуславящи Детска церебрална парализа - тежка спастична квадрипареза, микроцефалия, тежка умствена изостаналост”.

При извършения на 05.10.2018 г. преглед на М., вещото лице е констатирало: Микроцефалия (об. на главата 41 см), с краниофациална диспропорция. Черепно-мозъчни нерви: конвертиращ стабизъм в ляво, реагира на светлинни обекти, оскъдна защитна реакция към очите, не проследява сигурно движещи предмети, реагира на шум, има ауро-палпебрален рефлекс. Спастична квадрипареза-тежка степен- не се обръща от гръб на корем и обратно, липсва самостоятелен седеж, не се задържа права без помощ, поставена права с подпора под 2-те ръце застава за кратко и се отпуска бързо, не ходи. Не говори, не разбира. Емоционален контакт- наличен към близките (тежка умствена изостаналост).

В заключение, вещото лице проф. Б. категорично заявява, че при М.М.З. е налице протрахирано раждане със спешно цезарово сечение след неуспех от опита за раждане по нормален механизъм, вакуум екстракция и епизиотомия. При раждането се констатира тежка хипоксично-исхемична енцефалопатия (ХИЕ III степен) с липса на дишане, редки глухи сърдечни тонове (Апгар 2), метаболитна ацидоза, прояви на тежък мозъчен оток и последващо загиване на мозъчните неврони и глия поради хипоксията и исхемията с мозъчна атрофия (разширени субарахноидни пространства и мозъчни стомахчета), формиране на множество кисти в мозъчната кора фронтално, париетално и окципитално, в таламусите, увреждане на проводните пътища свързани с движенията, координацията, връзките между дяловете на главния мозък, свързани с развитието на речта и интелекта, обуславящи Детска церебрална парализа- тежка квадрипареза, умствена изостаналост тежка степен, алалия, симптоматична епилепсия, вторична микроцефалия при мултикистична енцефалопатия, мозъчна атрофия с разширени мозъчни стомахчета и субарахноидни пространства в резултат на ХИЕ ІІІ степен по време на раждането. От представените документи няма данни за увреда на главния мозък в периода преди раждането (микроцефалия, вродени мозъчни малформации).

В открито съдебно заседание на 12.11.2018 г. (л. 854 и сл.), вещото лице проф. Б. заявява, че първата диагноза в представените по делото епикризи от неонатологично отделение на Т., за периода от *** г. до 14.07.2013 г., е тежка асфиксия при раждането, което значи задушаване. Детето се е родило практически в клинична смърт, това е липсата на дихателни движения. Родило се е с глухи единични сърдечни тонове, с липса на дихателна дейност, от втория час на раждането с епилептичен синдром, което е израз на тежък мозъчен отток.

Енцефалопатията е резултат от задушаване по време на раждането. В началото, невроните са били  отточни, след това загиват и се получава мозъчна атрофия, кисти на най-чувствителните към липсата на кислород места. Затова детето по-нататък е с микроцефалия, което означава намален обем на обиколката на главата, защото мозъкът не нараства и се получава вторична микроцефалия.

При тези тежки органични увреждания прогнозата по отношение на развитието на детето е много неблагоприятна. Успехите от рехабилитацията зависят от рехабилитационния потенциал, свързан с наличие на мозъчни структури, които в случая са тежко увредени. Има увреждания и при възприемането на светлина и е трудно да каже, че вижда много добре, не може да синтезира образите. Родено е с нормална обиколка на главата, с нормален мозъчен паренхим и наличие на мозъчен отток единствено, сплеснати мозъчни стомахчета.  Мозъчният отток се получава, когато няма приток на кислород към главата и мозъка в частност.

Вещото лице е заявило: „Аз изхождам от това, че до 14 ч. то е имало не лоши тонове. От 14 ч. до 17.40 ч. са предприети едни мерки, които не знам защо са предприети точно те – епизиотомия и опит за вакуум екстракция. При положение, че разкритието не е било достатъчно и че бебето е било доста високо в родовите пътища, не знам как е можело да се роди по нормален механизъм. Получена асфиксия при раждането е типична причина за тежко увреждане“.

По делото е прието заключението по съдебно – медицинската експертиза (л. 829), извършена от вещото лице д-р Д. П. У., със специалност: Неонатология. В заключението е посочено, че описаното здравословно състояние на детето при раждането в Неонатологията се нарича тежко увредено общо състояние, не като презумпция за физическа травма, а като степен на тежест на клиничната картина. Вещото лице е констатирало, че в представените по делото документи е посочено, че детето е родено в крайно тежко общо състояние при липсващи признаци на живот, с изключение на единични глухи сърдечни тонове.

Нормалната сърдечна честота в неонаталния период е от 160 до 140 уд/мин, като под 100 е средна асфиксия, е под 60 - в тежка такава, с нужда от незабавна интубация и реанимация, което е описано като извършено по протокол в епикризата от Неонатологично отделение. АПГАР-оценка под три е показание за незабавна интубация и апаратна вентилация. Липсата на спонтанни дихателни усилия, на мускулен тонус и рефлекси, допълват картината на коматозно състояние.

За развила се асфиксия говори наличието на ацидоза и тежко потискане на жизнените функции. При тази ситуация децата изпадат в недостиг на кислород и започва анаеробна гликолиза с морфологичен израз- развитие на метаболитна ацидоза, които са биохимичната констелация за асфиктично състояние. Доказателство за това са описаната клинична картина, нуждата от спешни реанимационни мероприятия, кръвно- газовия анализ, ниските стойности на бикарбонати и високите на лактат. Стойностите на pH и бикарбонатите са изисквали трикратна корекция с натриев бикарбонат. Общата доза е 15мл, като фактът че е поставен три пъти, означава бавен терапевтичен отговор, което потвърждава тежестта на асфиксията. Изводите се налагат от данните от АКС. Близки до нормалните стойности на кръвните газове има отбелязани на 12.06.2013 г., т.е. около 14-15 часа след раждането. Бледата кожа. със задържана периорална и акроцианоза, се дължи на липса на периферно кръвоснабдяване, т.е. шоково преразпределяне на кръвообращението, поради слабата до липсваща сърдечна дейност.

Описаното насиняване и оток на главата са вероятно кръвонасядания, тип кефалхематом от притискане в костите на таза и от наложената пелота при опита за вакуумекстракция.

Вещото лице е обсъдило хематологичните показатели, и е посочило, че един предварително инфектиран плод би бил по-чувствителен в условията на раждането и по-раним. Вещото лице е заявило, обаче, че  изключително рядко инфекцията е самостоятелна причина за тежка асфиксия при раждането. Това се случва при тежък неонатален сепсис с изява вродена пневмония или вроден менингит. В единия случай щеше да има съответната находка при рентгенография и първоначални самостоятелни дихателни усилия, а в другия - положителна констелация и микробиологична посявка от ликвор. Описаните на няколко места, бистри околоплодни води говорят по- скоро за липса на инфекция.

Липсата на фебрилитет у майката, както и цитираните изследвания при нея, не говорят за наличието на възпаление на околоплодните обвивки, т. е. хорионамнионит.  

От неонатологична гледна точка, наличието на вътрешно утробно  страдание може само да се подозира при  развилата се клинична картина, тъй като перинаталната асфиксия е в групата с етиологичните причини за нея. Вещото лице не е открило в медицинската документация описание на депресивно състояние на плода.

Относно лечението на детето, непосредствено след раждането, вещото лице е приело, че е налице „спазено поведение“ при реанимацията в родилна зала. АПГАР под 3 е показание за незабавна интубация, апаратна вентилация и пълен обем реанимация.

Условно съществува и т.нар. терапевтичен прозорец, при който 5,5 - 6 часа след хипоксично-исхемичния инцидент (ВЛ е приело, че това е момента на раждането) се прилага контролирана хипотермия с цел намаляване на последиците за мозъчната тъкан, което в документацията е отбелязано като приложено в първите 24 часа. Според ВЛ, хипотермията като метод е все още твърде спорен. Приема се, че по този начин се спира умирането на невроните и се спира каскадата с образуване на токсични кислородни радикали, които се образуват при реперфузирането на чувствителните на хипоксия зони на мозъка, както това се случва при налична екстремна брадикардия и след това приложена реанимация по жизнени показания.

Връзката между установената след екстракцията на плода асфиксия и неврологичния статус на новороденото (като ВЛ е приело, че „тежкото здравословно състояние” е еквивалентно на неврологичния статус) от неонатологична гледна точка е много вероятна.

Вещото лице е описало  част от причините за ДКП (теоретично, по литературни данни), анализирало е представената по делото медицинска документация (амбулаторни листове, епикризи и др.) и е констатирало наличието на лабораторни данни за майчино-фетална инфекция – данни за изолиран ентерококус фекалис от трахеален секрет, за което детето е лекувано с Уназин, Амикацин. Въпросният бактерий фекалис е описан като находка двукратно при влагалищните секрети при майката. Един предварително инфектиран плод е по-чувствителен в условията на раждането и по-раним.

Вещото лице, обаче, е повторило заключението си че изключително рядко инфекцията е самостоятелна причина за тежка асфиксия при раждането, както и че бистрите околоплодни води говорят за липса на инфекция. Липсата на фебрилитет у майката, както и изследванията й не говорят за наличието на възпаление на околоплодните обвивки.

Така вещото лице е приело, че от разискваните причини най-вероятна остава протрахирана, развиваща се дълго време перинатална асфиксия, развила се още по време на периода на изгонване на плода или по-рано в началото на раждането. Посочило е и че има значение и състоянието на циркулацията през плацентата, като в случай, че тя е компрометирана по някаква причина биха налице доказателства за налично фетално страдание, напр. в последната седмица на бременността.

Според ВЛ, състоянието на новороденото при раждането не съответства на отразената информация как сърдечната честота на плода дълго време остава в норма, дори точно преди извършване на оперативното родоразрешение. Точно липсата на вариабилност на сърдечната честота на плода буди съмнение за развиваща се субклинична асфиксия.

Вещото лице е посочило: „Въпросът в този случай не е имало ли е асфиксия и съответно страдание на плода, а как и защо те остават неразпознати за менажиращия раждането“.

Вещото лице е констатирало, че диагнозата Детска церебрална парализа на М.М.З. е регистрирана на 10.07.2013 г. от детски невролог (д-р Д. Христова) и след ЕЕГ.  Констатиран е „хипертонус за горните и долни крайници, хипотония на паравертебралната мускулатура, поява на примитивни рефлекси.

На въпроса „Налице ли е причинна връзка между невъзможността на плода да излезе по естествен път и мозъчните увреждания и кое от двете обстоятелства е възникнало първо?, вещото лице е отговорило следното: Настъпването на исхемична лезия в 44% се определя от интрапартални фактори, т.е такива, настъпващи по време па раждане то. В 69% решаващи са антепарталните такива: тиреоидна патология, прееклампсия, вирусни инфекции, плацентарна патология.

При родилката В.И., няма патологични находки от ЦНС (централната нервна система) на плода при проследяването в Женската консултация. Няма придружаваща соматична патология или плацентарна такава. Няма данни за TORCH. Категорична клиника за хорионамнионит не е документирана. Освен това, за да се приеме,  че патологичната хиперехогенност и оформените кисти се дължат на антенатална причина,  то те биха се проявили преди 7-ия ден от раждането.

От медицинската документация, в случая се установява, че при началната ТФЕ (Трансфонтанелната ехография) има само мозъчен оток, впоследствие хиперехогенни таламуси. В ТФЕ се установява мозъчен оток, на втория час се изявяват епилептични пристъпи. Това означава, че детето е с клиника на хипоксично-исхемична енцефалопатия - ІІІ степен. При проследяването - редуциране на мозъчния оток, хиперехогенен.

Оформяне на кистозна формация и мозьчна атрофия има на 30-ия ден, с разширени субарахноидни пространства и разширени вентрикули. Тази находка се описва в МРТ (Магнитно резонансна томография) на главния мозък от 12.07.2013 г. - тежка мозъчна атрофия  - разширени субарахноидални пространства, мозъчни стомахчета, кисти в таламуси, множество кисти в мозъчната кора фронтално, париетално, окципитално. Възникват увреждания на мозъчните неврони в метаболитно активни зони, базалните ядра и неврони в мозъчната кора. формиращи и проводните пътища (пирамидни и др), настъпва необратимо увреждане на невроните, глията и мезенхима.

Времето на проявление и характерът на уврежданията при ЦНС говорят за по - скоро интрапартална увреда. Изразът „невъзможността на плода да излезе по естествен път” е медицински неточен, налице е дълъг период на изгонване на плода през родовия канал, който е с най- голямо значение за развилата се асфиксия, водеща до депресия на плода и развитие на тежка хипоксично- исхемична енцефалопатия, с последица- ДЦП. Значение безспорно имат и придружаващи фактори като големина на плода, предлежание, инфекция, генетични фактори, гестационна възраст, биохимични промени по време на раждането, но самостоятелно никой от посочените фактори не могат да причинят увреждания с такава тежест.

Според вещото лице д-р У., при реанимацията на детето след раждането му, при последващото му лечение и рехабилитация, са спазени медицинските стандарти.

В открито съдебно заседание на 12.11.2018 г. (л. 854 и сл.), ВЛ д-р У. заявява, че по метода на изключването, с оглед представената документация, развитието на цялото раждане, състоянието на детето веднага след раждането и месеца след това, асфикцията се е развила по време на самото раждане, както че родовата асфикция е най-вероятната причина за неврологичния статус на новороденото дете,

В заключението по СМЕ (л. 733 и сл.), извършена от д-р И.С.Ц. – доктор по медицина,  специалност: Детски болести, детска пневмология и фтизиатрия е посочено, че детската церебрална парализа е заболяване, което се дължи на увреждания на мозъка, настъпили пренатално, интранатално или в ранния постнатален период. В резултат на това настъпват непрогресиращи двигателни промени – парези, неволи движения, координационни нарушения и промени в мускулния тонус. Чести придружаващи симптоми са нарушена функция на очедвигателните нерви, епилептични пристъпи, говорни нарушения, изоставане в интелектуалното развитие.

Причини за ДЦП за вирусни инфекции (рубеола вирус, цитомегаловирус, херпес вирус и др.), прекарани по време на бременността, медикаменти (седативи, психотропни, антиконвулсанти), както и други психоактивни вещества (никотин, алкохол), които са употребявани по време на бременността. Рисков фактор са недоносените бебета, новородените, които не изплакват през първите 5 минути след раждането, децата с мозъчен кръвоизлив и тези, които се нуждаят от кувьоз повече от 4 седмици. Най-честата причина е продължителното раждане – продължителна вътрематочна асфикция, както и вътречерепни кръвоизливи. В постнаталния период това могат да бъдат тежки инфекции при бебето (менингит, енцефалит), както и други усложнения (напр. тежка протрахирана жълтеница, травма). В около половината от случаите не се установява точната етиология на ДЦП. Мултифакторната генеза също е възможна.

Вещото лице д-р Ц. е констатирала, че бременността с М.М.З. е проследявана системно и задълбочено. Налични са няколко фетални ехографски изследвания, при които детайлно е описано нормалното развитие на ЦНС. Плодът е бил с добра реактивност и вариабилност – до 14.22 ч. на *** г. – видно от провежданите кардиотокографски записи. Изтеклата след пункцията околоплодна течност е била бистра, което показва липса на исхемия и вътрематочна инфекция.

При раждането детето е с тежка декомпенсирана метаболитна ацидоза, което дава основание да се постави диагноза тежка асфиксия при раждането. Това е и една от най-честите посочени причини за развитието на Детска церебрална парализа. Няма данни за изследване за най-честите вирусни вродени инфекции (групата TORCH), но в тези случаи са налице специфични изменения в ЦНС, които при М.З. липсват. След раждането няма данни за друго, новонастъпило страдание на детето (инфекция, травма и др.).

Д-р Ц. също е констатирала, че абнормен неврологичен статус при М.М.З. е описан още в епикризата от Неонатологичното отделение на „Т. Болница“. В Амбулаторен лист № 760/16.10.2013 г., издаден от специалист по детска неврология (д-р Д.Х.) е поставена диагноза Спастична диплегия  G80.1, която е форма на ДЦП. В епикриза от Детска клиника на „Т. Болница“ ИЗ № 32700/07.12.2013 г., диагнозата Детска церебрална парализа е посочена като придружаващо заболяване.

Вещото лице, след като е взело предвид, че бременността на В.И. е проследявяна стриктно от специалисти акушер-гинеколози, че на няколкото ехографски изследвания на плода е описан нормален образ на структурите на ЦНС, както и че към *** г. няма данни за мозъчно увреждане при плода, а при извършената непосредствено след раждането трансфонтанелна ехография са визуализирани неясни мозъчни структури и данни за мозъчен едем, е приело, че протрахираното раждане е довело до продължителна интранатална асфикция с развитието на хипоксично-исхемична енцефалопатия.

Вещото лице д-р Ц., след като се е запознало с представената по делото медицинска документация, предоставените анамнестични данни от родителите и след личен преглед на М.М.З., е приело, че детето е страдало от раждането до изготвяне на заключението (представено в СГС на 01.06.2018 г.). Вещото лице д-р Ц. също е посочило, че към момента на изготвяне на заключението, нивото на психомоторно функциониране отговаря на значително по-ранна умствена възраст – под 4-5 месеца. Физическото развитие (ръст и тегло) е в долната граница на нормата. Прави впечатление изключително доброто физическо състояние на детето: липса на контрактури и деформации, както и липсата на трофични кожни промени, което може да бъде обяснено с изключително интензивните и системни денонощни грижи.

В открито съдебно заседание на 11.06.2018 г. (л. 741 и сл.), д-р Ц. заявява, че състоянието на М.З., от неврологична гледна точка, е тежко увредено. На 5 години детето не може да стои, да ходи, да движи ръцете и краката си. Има известно движение на главата. Не може да се обръща от една на друга страна, само прави „някакви“ опити. Умственото развитие на детето е нечленоразделни звуци. Според ВЛ, перспективата за развитието на детето е лоша.

Относно физическото състояние, развитието на М.З. зависи изцяло от грижите на майката и бащата. Доколко ще продължи нейния живот до голяма степен зависи от това колко редовно ще бъде хранена, обличана, обгрижвана. Става дума за парализирано дете. ВЛ е посочило, че майката полага изключителни грижи за детето. Няма данни за декубитуси, по-тежки контрактури. Няма данни и за чести боледувания, което по принцип е често явление.Такива деца много рано в живота си получават пневмонии, защото не могат да преглъщат, давят се и развиват усложнения. При М.З. „всичко това е много изчистено“ от майка й. Увреждането е главно от неврологичен характер. Тя няма сърдечни, белодробни или други увреждания.

Вещото лице е заявило, че един от първите въпроси, които е задавало на майката е дали след раждането детето е проплакало. В случая М. не е проплакала.  За да се стигне до тежка декомпенсирана метаболитна ацидоза при раждането е било необходимо да има недостиг на кислород.

По делото  е прието заключението по съдебно-психиатричната експертиза, извършена от вещото лице д-р А.В.А. – детски психиатър (л. 726 и сл.).

Вещото лице, след като се е запознало с представената по делото медицинска документация, предоставените анамнестични данни от родителите и след личен преглед на М.М.З., е приело, че детето е страдало от раждането до изготвяне на заключението (представено в СГС на 01.06.2018 г.). Вещото лице д-р А. също е посочило, че към момента на изготвяне на заключението, нивото на психомоторно функциониране отговаря на значително по-ранна умствена възраст – под 4-5 месеца. Физическото развитие (ръст и тегло) е в долната граница на нормата. Прави впечатление изключително доброто физическо състояние на детето: липса на контрактури и деформации, както и липсата на трофични кожни промени, което може да бъде обяснено с изключително интензивните и системни денонощни грижи.

В открито съдебно заседание на 11.06.2018 г. (л. 741 и сл.), д-р А. е посочила, че е много трудно да се даде прогноза за психомоторното развитие на детето. Не може  да каже дали „има шанс“ да проговори. Не се очаква да деградира, състоянието му не е с прогресиращ характер, но натрупването на знания и умения, които се очаква да придобие едно дете, е много бавно и към момента е минимално.

По делото  е прието заключението по съдебно-психологичната експертиза, извършена от вещото лице Н.Г.И. - клиничен психолог (л. 700 и сл.).

Видно от заключението, налице е непосредствена и ясно изразена връзка между влиянието на стресора (раждането) при ищцата В.И. и началото на описаната симптоматика – дезориентация, дисоциативен ступор, усещане за провал, вина за състоянието на детето, усещане за несправяне, дисбалансиране на себеоценката по отношение на функцията на жена и майка, невъзможност за възприемане на информация и планиране на действията. Вещото лице е посочило, че вместо симптомите да отзвучат за няколко дни, поради увредата на детето, при ищцата те са добили хроничен вид, като са се задълбочили и обогатили. При ищцата И. отсъства усещане за физическа болка от родовия процес, а по-скоро усещане за душевна болка, вина, безнадеждност, безперспективност. Психичната травма е в причинна връзка с увредата на детето при раждането.

Вещото лице е посочило, че при В.И. е налице състояние на травматичен стрес, изразяващ се със социална дисфункция, променени жизнени стереотипи. Наблюдават се ефекти от разрушителното въздействие на механизмите на дезорганизация на личността и поведението в резултат на травматичен стрес. При В.И. те се изразяват в мащабите на девалидизация – сякаш се е озовала в друг свят, в друга реалност. Тя живее в свой паралелен свят, фиксирана свръхценностно в намиране на алтернативни механизми за справяне с болестта на детето й. Започнала е да се занимава с чужди, а преди това с езотерична литература, религиозни вярвания и др.

Към датата на изготвяне на заключението (представено в СГС на 14.02.2018 г.), В.И. не е посещавала психиатър или психолог. Вещото лице обяснява това поради факта на дезорганизация на личността – тя живее в своя паралелна реалност, незаменима е за детето си, трябва във всеки един момент да е на негово разположение, да откликва на всяка негова нужда, за нея не съществува друг стимул, освен детето (промяна на житейските възгледи, стереотипи и морални позиции). Към този своеобразен свят, В.И. е приобщила цялото си обкръжение – партньор, родители, малък брой приятели.

В открито съдебно заседание на 26.02.2018 г. (л. 710 и сл.), ВЛ Н.И. е заявило, че в близко бъдеще не вижда добра прогноза за състоянието на В.И.. Това й състояние ще продължи докато детето е живо на практика, това всъщност е един унищожен живот на майката.

ВЛ обяснява, че дисоциативният субступор означава липса на адекватен отговор на външни дразнители. Дезадаптация  означава, че лицето вече не е в състояние да живее един пълноценен живот, тя е извън социума, има ограничение на контактите, на възгледите. При дезорганизация на личността безспорно има патология.  Вещото лице заявява, че това, че тя сочи, че е щастлива и е приела това, което й се е случило, са защитни механизми при дезорганизацията на личността. Тя живее в свой измислен свят, няма никакви други интереси, с нищо друго не се занимава.  Вярва, че детето ще се оправи.

ВЛ е посочило, че в случая става въпрос по-скоро за душевна травма. Тя смята, че не се е справила, че всъщност тя е виновна за увредите на детето. Това й е било казано от болницата.  Според ВЛ, основно причината е състоянието на детето. Ако детето беше нормално родено, неувредено, нямаше да се стигне до каквито и да било последици за психичното състояние на жената.

Заключенията по СМЕ на д-р В.И.С., проф. д-р В.С.Б., д-р Д. П. У., д-р И.С.Ц., Н.Г.И., д-р А.В.А.  са изготвени от вещи в съответната област на науката лица, които са висококвалифицирани експерти, за чиято професионална компетентност и добросъвестност не са налице основания за поставянето им под съмнение. Заключенията са пълни, ясни и обосновани, вещите лица са съобразили всички обективни данни по делото, поради което и съдът не  намира основание да се съмнява в тяхната правилност и ги кредитира.

Съдът не кредитира заключението на ВЛ д-р Л.А.Д., в частта, в която се сочи, че: терминът е бил определен правилно, акушерското поведение на ответника е било правилно и адекватно, налице е бил обичаен  ход на раждане и е нямало индикации за възникнал проблем в хода на раждането, че не са установени отклонения за нормална родова дейност, че е нямало данни и за фетално страдание на плода на родилката, детето е  имало вродени особености на мозъка, кисти, както и че при раждането, детето не е било в клинична смърт. В тези си части, заключението на д-р Д. е изолирано и противоречи на кредитираните заключения по СМЕ, извършени от д-р С., проф. д-р Б., д-р У., д-р Ц..

В други части, вещото лице или е дало уклончиви отговори, които понякога взаимно се изключват, или изобщо липсва отговор на поставените въпроси. Така например, на въпроса: „Според действащия към м. юни 2013 г. медицински стандарт по Акушерство и гинекология било ли е задължително извършването на ултразвуково изследване при приема на родилката и то би ли дало информация за съотношението между размери на главата на бебето и вътрешните размери на костния таз на родилката“, вещото лице е отговорило, че към м. юни 2013 г. е, действал Медицински стандарт по акушерство и гинекология утвърден с Наредба №32 от 30.12.2008 г. Въпреки отговора си в противоположния смисъл, вещото лице уточнява, че „на записа в 12.22 ч. са налице наличие на маточни контракции, говорещи за фетално страдание, и всъщност е имал предвид липса на късни децелерации, които от своя страна говорят за фетално страдание.  Относно възможност, акушер – гинеколог да „разчете“ записите, д-р Д. е заявил, „акушер - гинеколог от мозък не разбира“. Отделно от това, в открито съдебно заседание, вещото лице д-р Д. е заявил, че от 2004 г. е управител  на Център за репродукция, където не се извършват раждания, което обстоятелство също разколебава извода за  правилността на заключението му.

 

По делото са събрани гласни доказателства чрез разпита на свидетелите Е. С.Н.-К. (л. 745 и сл.), Д.Н. Х.– Н. (л. 713 и сл.), М. В.а К. (л. 748), М. З.З.(л. 657 и сл.) и Х.В.В.(л. 659 и сл.)

Свидетелката Е.Н.-К. е лекар и работи в АГ отделението на ответника. Свидетелката заявява, че през 2013 г. също е работела там. Свидетелката направила справка с „болничната система“, прочела и „исковата молба, с която пациентката беше завела оплакване към медицинския одит“ и завява, че си спомня случая с родилката В.И..

Свидетелката сочи, че тази пациентка я е потърсила в 25-та седмица от бременността й с желание да водя раждането й. При този първи преглед имала оплакване от влагалищна инфекция. Няколко пъти след това се виждали, при които свидетелката правила записи на детски сърдечни тонове. В деня на раждането, свидетелката водела нейното раждане. В.И. родила оперативно, чрез Цезарово сечение, до което се стигнало в хода на раждането. Раждането започнало като индукция поради преносена бременност, благоприятен цервикален статус. В хода на раждането в 17.00 ч., било  взето решение да се родоразреши по оперативен път поради неуспешна вакуумна екстракция. В 07.30 ч., свидетелката дала назначение да се включи система с 5 единици окситоцин. По време на престоя на В. в отделението периодично – на 2 часа било проследявано нейното състояние, както и на плода, което се документирало.  Нямало никакви проблеми по време на това проследяване. Използвана била епидорална упойка, която се използвала винаги, когато пациентката пожелае. По справка,  в 09.30 ч. свидетелката регистрирала желанието й, в 10.30 ч. бил поставен епидуралния катетър и била подадена първата доза. През това време било проследявано и състоянието на бебето - чрез запис на детски сърдечни тонове и аудиоконтрол. Проследявали се тоновете по време и веднага след маточната контракция, а през периода на изгонването на плода, след всеки напън. Свидетелката заявява, че не е имало данни за страдание на плода през периода на раждането.

След старта на индукцията на раждането всичко вървяло нормално. В 07.30 – 8.00 ч. била започната, в 09.30 ч. условията били подходящи за поставяне на епидурален катетър, в 12.00 ч. било достигнато разширение 4 сантиметра. Тогава свидетелката направила амниотомия - отваряне на околоплодния мехур, което било част от „дирижиране“ на раждането. В 14.00 ч.,  разширението било 7 см, в 16.00 ч. – 09 см., в 16.30 ч. - пълно. Следвало периода на изгонването на плода, през който период пациентката се подканва да напъва по време на всяка контракция, трикратно, продължително. Не се получило раждане и индикацията за това била поради неефективни напъни. Пристъпило се към вакумекстракцията, която била неуспешна, тъй като не можело да се постави добре пелотата и поради това решили да преминат към оперативно родоразрешение. Детските сърдечни тонове били добри. Тъй като нямало  индикации за „никакво бързане“ се поставила упойка. Не била правена с пълна анестезия.

Бебето се родило в депресивно състояние, което въобще не било очаквано, нямало никакви показания за страдание на плода преди да се роди. Целият родилен процес продължил 10 часа, което било напълно нормално (това било първа бременност и първо раждане на В.).

Диагнозата „преносеност“ била поставена от приемащия лекар, д-р К.. Според свидетелката, тази диагноза е била поставена правилно. Счита и че са изпълнени всички медицински стандарти при раждането.

Свидетелката нямала никакви съмнения, че има пелвеофетална недостатъчност, което е най-големия размер на главата на бебето и вътрешните размери на раждащата. В случая, нещата били много благоприятни, тя била с добра преценка на маточната шийка дали е подготвена за раждането. В хода на раждането нещата вървели  по протокол.

Свидетелката сочи, че от приемането на пациентката до раждането не й била правена ехография. Това не влизало като изискване, бил допълнителен метод за изследване, не бил задължителен „по стандартите“. Според свидетелката, ако е била направена ехография е нямало да бъде констатирана патология, както и че правилно са продължили опитите за вагинално раждане след 14.00 ч. Свидетелката прегледала  мониторните записи и на тях нямало никакви данни за страдание на плода.

Свидетелката заявява, че когато отговаря на въпросите отговаря „основно по документацията“, която е прегледала, а не „по спомени“ и че няма спомен от деня на раждането на бебето.

Свидетелката Д.Н. Х.– Н. работи при ответника, като детски невролог. Заявява, че по повод призоваването й по делото се е подготвила и е прочела медицинската документация. Въз основа това, свидетелката сочи, че през 2013 г. е консултирала М.З.. От неврологична гледна точка, състоянието на М. било средно тежко увредено състояние, без да е коматозно, но с вяло сучене, което говорело за нарушение в централно мозъчната функция, както и с наличие на спонтанни движения повече в долните крайници, които от неврологична гледна точка са обезпокоителни, тъй като ръцете не са били ангажирани в спонтанни движения.

Свидетелката М. В.а К. работи в Неонатологичното отделение на ответника. Свидетелката заявява, че по принцип ги викат, за да оказват първа помощ на новородените бебета, но не помни раждането на В. и не е присъствала на него.

Свидетелят М. З.З.е баща на М.М.З.. Свидетелят сочи, че бременността на В. е протекла  нормално, без затруднения. Бременността й била проследена клиника „Фемина“, ежеседмично, без никакви проблеми. Към 5 – 6 месец й открили инфекция, но докторът ги уверил, че няма притеснения. В. била пренасочена към акушер - гинеколог, който да проследява бременността след шестия месец и двамата със свидетеля се насочили към ответника. Заплатили 1 600 лв., избрали екип, в който е включена д-р К., която препоръчала като втори лекар и д-р Л., началник в отделението на Т.. В.И. била ежеседмично на преглед, а всички прегледи присъствал и свидетелят. При първия преглед, д-р К. казала, че е назначено лечение за инфекцията и няма от какво да се притесняват. До полагаемия болничен 45 дена преди раждането, В. ходела на работа.

На 10-ти юни, при преглед, д-р К. казала, че  до края на деня, ако не се случи раждането, щели да го предизвикат. На 10 юни, към 4.30 - 5 следобед, В.И. била приета в отделението.  През нощта се чули със свидетеля и му казала, че са направили изследване на тоновете на бебето и всичко било нормално. На *** г., в 7.30 ч. сутринта, й поставили система, за да предизвикат раждането. Свидетелят отишъл в болницата и ищцата му казала, че усеща леки контракции.

Според свидетеля, към  9 часа, по искане на д-р К., на В. била поставена епидурална упойка. Казала на свидетеля, че към 10 ч. е започнала да усеща отново контракции. От упойката се чувствала леко замаяна, губела чувствителност към контракциите. Независимо от това, към 12 ч., отново й поставили „такава“ упойка. Казали им, че ще я „отърве от болките и да не се притеснява“. След тази упойка, В. изгубила чувствителност към каквото и да било и заспала от 12 до 13.30 ч. След като се събудила, отишла при свидетеля и му казала, че е изгубила чувствителност към всичко, нищо не я боляло, чувствала се замаяна, все едно е дрогирана. След това се върнала в отделението.

Към 2.30 – 3 часа (следобед) казала на свидетеля, че е започнала да чувства много силни болки и започнала да вика. Пристигнала сестра, която й поставила инжекция бусколизин, за да притъпи болките и обяснила, че д-р К. е била в спешно секцио и не е могла да й обърне внимание. Към 3.30 ч. започнали пак силните болки, пак започнала да вика. Влезли доктори, които я карали да напъва, но тя нямала никаква чувствителност. 30 минути след започване на раждането с „неистови викове“ тя казала, че иска „да я режат“. Тогава  д-р К. й казала „как ще те режем, ще ти остане белег за цял живот“. Д-р Л.Л.имала участие единствено накрая при зашиването, тъй като В. имала множество разкъсвания. Това било разказано на свидетеля от В..

Последната среща на свидетеля с В. и с екип от болницата била в 1.30 ч. следобед. След това, никой не му казал какво се случва.

Към 10 ч. вечерта, д-р К. с „умърлушена физиономия“ поканила свидетеля и го завела в отделението, където В. била в критично състояние, целият коридор в родилната зала бил в кръв. В. имала кръвозагуба около 800 мл, при нея бил хематолог, тя била бяла, неконтактна, почти не говорела. Свидетелят отишъл при Д-р К. и д-р Л. и попитал кой е отговорен за случилото се. Д-р К. си държала ръцете пред очите, казвала, че всичко се е объркало, не знаела какво е станало и че тя е отговорна за случилото се. След като влязъл в неонатологията, свидетелят видял, че дъщеря му е в кувьоз, цялата подута, със синини. В самия кувьоз, тя  размахвала силно ръце, все едно се пази от нещо, с потрепвания на главата и крачетата. Според свидетеля, детето изпитвало силни болки и страдания, което било казано и от неонатолозите. Те казали на свидетеля и че бъдещето е неблагоприятно за нея, може да има силни увреждания.

Свидетелят сочи, че М. е била е мъртъв изваден плод от утробата на майката, но д-р М. я е върнала към живота. Същата докторка на другия ден казала, че още при вида на В., дори номера на обувките, е разбрала, че не е за нормално раждане, а е трябвало да бъде секцио.

След раждането, В. се възстановила след около месец - два, но психически не се  възстановила и към деня на разпита на свидетеля (02.10.2017 г.). Болките й продължили с месеци, около година усещала болки в слабините.

М. била 15 дни в кувьоз,  след около 40 дни я изписали от неонатология. Състоянието на детето, не било добро.  Изпратили ги на консултация при невролози, за да започне рехабилитация. М. непрекъснато плачела, повръщала  при всяко едно хранене, което довело до загуба на килограми. Махала с ръчички до четвъртия месец, а след това спря да ги движи. Това ръкомахане било  един вид неврологичен спазъм.

Свидетелят сочи, че „към настоящия момент“ (02.10.2017 г.)  детето не може да говори, да си движи ръцете и краката. Свидетелят чувал от лекари, че до първата година и половина, в следствие на нарушената цялост на мозъка след задушаването при раждането, изпитва болка. И действително тя непрекъснато плачела. М. продължавала да спи на абсорбатор, тъй като това е единственият шум, който я успокоявал. През нощта се будела  по 5 – 6 пъти.

Рехабилитация продължавала 20 до 30 минути, била доста агресивна и предизвиквала силни болки. През цялото време детето плачело непрекъснато (свидетелят сочи „и ние с него“). Рехабилитацията не дала добър резултат.

Грижи за М. основно през деня полагала само и единствено В.. Наложило се да напусне работа, тъй като нямало  кой да се грижи за детето. Свидетелят заявява, че това вече не е жената, с която се е запознал. Имало  моменти, в които искала да се хвърли през терасата, обвинявала се непрекъснато защо на нея й се е случило. Д-р К. й била вменила вина, че на някои жени им се отдавало да напъват, а точно на нея не.

Според свидетеля, В. не е изявявала желание как да роди и се е доверила на лекарите, които казали, че ще роди по нормален път. Насочили се към Т. защото това било  нова болница и желаели  дори да е настанена във ВИП стая с по-добри условия.

Свидетелката Х.В.В.познава В. от 2005 г., а с М. З. се познавали от деца.Виждали се често, говорили си непрекъснато по телефона. Свидетелката сочи, че В. не е имала проблеми по време на бременността, работела  непрекъснато до деня, в който трябвало  да излезе в полагаемия се болничен.

В деня на раждането, свидетелката била при М. през цялото време, до 11 ч. Свидетелката видяла В. няколко дни след това, тъй като състоянието й било  критично. Свидетелката видяла синините по корема й. В. непрекъснато плачела, обяснявала, че много я боли, почти не можела да говори. Месеци наред я боляло. До „ден днешен“ не била преодоляла много от болките (свидетелката е разпитана на 02.10.2017 г.). Притеснявала  се повече за състоянието на детето. Докато детето било в болница й било много трудно, ходела всеки ден да го вижда.

В. споделила със свидетелката, че по време на раждането е била натискана, за да се предизвика раждането, от което е получила синините по корема. Споделила и че болката е голяма, че най-вероятно упойката я е отпуснала, тъй като е усещала абсолютно всичко. Почти била замаяна и не могла да прецени контракциите, след това болката е станала неописуема.

Свидетелката видяла детето още в кувьоза преди изписването. То пищяло  непрекъснато, а В. изпадала в паника, тъй като повръщало цялото мляко. До „ден днешен“ детето нямало дъвкателни способности, цялата храна му се пасирала и се хранело с биберон. Пищяло и плачело денонощно.

В „момента“ видимо детето било в неадекватно състояние. Не можело да се движи. В началото правело  странни движения с главичка, които отзвучали. Майката смятала,  че прави някакъв гърч. В „момента“ детето не можело да направи абсолютно нищо само. Не можело да говори, да изрази състоянието си с думи. Не можело  да я заведат където и да е с автомобил, тъй като плачела през цялото време. През няколко часа и двамата родители ставали и я преобръщали, защото тя се будела и започвала да плаче.

В. преди раждането била кредитен консултант към Уникредит Булбанк. Била много добра в работата си, имала награди, включително и международни, била безкрайно добра в това, което правела. В „момента“ не работела. Фирмата й предлагала много пъти да я върне, но тя отказвала и 24 часа била  посветена на детето.

В. непрекъснато плачела и се обвинявала. В болницата  казала на свидетелката, че лекарите са й казали, че едни могат да раждат, други не. Питала  се защо се е случило на нея.

Не се спори по делото, че към *** г. (датата на раждането), д-р К., и д-р Л. са били служители на ответника (тези факти изрично са признати от ответника в открито съдебно заседание на 12.11.2018 г., л. 866).

При така установената фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:

Предявени са обективно и субективно съединени осъдителни искове с правна квалификация чл. 45 ЗЗД и чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД.

Разглежданите искове биха били основателни, ако ищците докажат  фактите, които попадат под хипотезата на гражданския деликт (виновно и противоправно поведение, в причинна връзка от което да са настъпили вреди), а по иска по чл. 49 ЗЗД - и фактите, водещи до ангажиране на отговорността на възложителя – възлагане на работа от ответника на прекия причинител на вредите, причинени от изпълнителя при или по повод извършването на възложената му работа – чрез действия, които пряко съставляват извършването на възложената работа, чрез бездействия да се изпълнят задължения, които произтичат от закона, техническите и други правила или характера на работата, или чрез действия, които не съставляват изпълнение на самата работа, но са пряко свързани с нея (ППВС № 9/1966 г.); 

Отговорността по чл. 49 ЗЗД е за чужди виновни действия. Тя е предвидена от закона, за да обезпечи по-сигурното, лесно и бързо обезщетяване на пострадалия. Тази отговорност възниква за възложителя, когато вредите са причинени виновно от лицето, на което е възложена работата, както чрез действия, които съставляват извършване на възложената работа, така и чрез бездействия за изпълнение на задължения, които произтичат от закона, техническите и други правила или от характера на работата. Отговорността на възложилия работата е обективна, с гаранционно-обезпечителна функция, поради което вината като субективен елемент следва да се преценява не по отношение на възложителя, а по отношение на лицето, на което е възложена работата (ППВС № 7/1958г.). Съгласно чл. 45, ал. 2 ЗЗД, вината се предполага, като опровергаването на тази презумпция е в тежест на ответниците, при условията на пълно обратно доказване.

Преди всичко, следва да се установи противоправно поведение, тъй като само при наличието на такова, стои въпросът за обезщетяване на вредите от отговорното лице /респ. и за причинната връзка/. По принцип, за да е налице противоправно поведение, то следва да е предприето въпреки установен в закон запрет за неговото извършване, който запрет охранява абсолютни субективни права, като изводът за противоправността представлява правна преценка на деянието, вредата и причинната връзка между тях от гледна точка на действащите разпоредби.

При установено противоправно действие или бездействие от страна на лице (лица), на което болницата е възложила някаква работа, при или по повод на нея, болничното заведение отговаря.

Изрично следва да се посочи, че по принцип не е необходимо да се установяват конкретните лица, осъществили деянието (ППВС№7/1959г. на ВС, т.7), а само качеството им на изпълнители на възложена работа.   Наличието на всички останали елементи от фактическия състав на чл. 45 ЗЗД, доколкото същите представляват правопораждащи юридически факти за твърдяното право, трябва да се докажат от претедиращия обезщетението, съобразно правилата за разпределение на доказателствената тежест, при условията на пълно и главно доказване.

Съдът приема, че е налице първата предпоставка от фактическия състав на чл. 49 ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД - твърдяното поведение  - действия и/или бездействия, са осъществени от лица, на които ответникът е възложил работа. С оглед установеното от фактическа страна, лекари, в качеството им на изпълнители на възложена им от „А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД (с предишно наименование М. „Т.Б.С.“ ЕАД),  на 10.06.2013 г. (в 16:08 часа), са приели в болничното заведение В.И.И.,  на *** г., в 7. 30 часа,  е започната индукция на раждането, в 12.00  часа,  изкуствено е отворен околоплодния мехур, в 17.00 ч. е извършена  вакум-екстракция, а в 17.35 ч., поради неуспешна вакум-екстракция, е започнала операция, която е приключила в 20.20 ч. В 17.41 ч. е родена М.М.З..

Спорно е извършването на соченото в исковата молба противоправно поведение:

-                  Неправилно поставена приемна диагноза; При приемането в стационара не са били извършени задължителния обем дейности съгласно изискванията на МС „Акушерство и гинекология“: акушерска ехография и прогноза на раждането;

-                 Грешен избор на поведение във връзка с установена неразпозната пелвио - фетална диспропорция;

-                 След 14.00 ч. на *** г. не е отчетена правилно регистрирана интрапартална асфикция на плода в кардиотокографските записи от 12,00 ч. и 14,00 ч. и ненапредването на раждането и в резултат на това извършеното Цезарово сечение е закъсняло, като са продължили опитите за вагинално раждане с последващ низ от травматични манипулации, вкл. опит за вакуум екстракция и приложение по метода на Кристелер;

-                 началникът на отделението не е взел участие и не е  упражнил контрол върху своевременността и обема на предоставената медицинска помощ при раждането;

-                 В.И. била с посочена кръвозагуба от 800 мл., което не корелирало с промяната на кръвните показатели след края на операцията и въпреки извършените кръвопреливания е дехоспитализирана с некомпенсирани достатъчно кръвни показатели.

Съгласно чл. 79 от Закона за здравето (ЗЗ), медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, измежду които своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ (чл. 81, ал. 2, т. 1 33).

Медицинската практика представлява високоспециализирана дейност, базирана на научни достижения и насочена към предпазване и лечение на хората. Въпреки достиженията на науката, няма математически точни правила при прилагането им на практика, но има утвърдени от медицинската наука методи на лечение и диагностика, спазването на които представлява добра медицинска практика.

Съгласно  чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.

Независимо от наличието или липсата на нормативно установен стандарт, отговорност за медицински деликт (лекарска грешка) възниква при всяко действие или бездействие на лекаря, представляващо неизпълнение на професионалните му задължения и което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии,  както и с нормативно прогласените в Закона за здравето (чл. 81, ал. 2, т. 1) основни принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на което е причинено увреждане на пациента.

С оглед на изложеното, когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и да прецени доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания и да посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински практики (Решение № 77 от 30.05.2017 г. по гр. д. № 2956/2016 г., г. к., ІV Г. О. на ВКС).

Съдът приема, че не се установяват твърденията на ищцата И., че след като й е била поставена два пъти епидорална упойка – „към  9 часа и към 12 ч.“, е „изгубила чувствителност към каквото и да било“ и  е заспала от 12 до 13.30 ч. Показанията на свидетеля З. в този смисъл възпроизвеждат твърдения на ищцата И., които сами по себе си подлежат на доказване в исковото производство.

Свидетелката Е.Н.-К. заявява, че от приемането на пациентката до раждането не й била правена ехография, че това не влизало като изискване, бил допълнителен метод за изследване, не бил задължителен „по стандартите“.

Към 10.06.2013 г., когато В.И. е постъпила при ответника, е бил действащ Медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, който е бил утвърден с Наредба № 32 от 30 декември 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Окушерство и гинекология“ (отм. ДВ бр. 66/08.08.2014 г.).

Съгласно т. 2.5 от глава ХХVІІ от стандарта, при приемането на ищцата И. в стационара е следвало да се извърши Акушерска ехография. Видно от заключението на ВЛ д-р С., това е едно от задължителните изследвания на бременната и влиза в изискванията на НЗОК, за признаване на Клиничната пътека № 141 за изпълнена (в открито съдебно заседание д-р Д. също заявява, че това изследване е задължително). С това изследване се преценява големината на плода на главата му, състоянието на плацентата, срока на бременността, развитието на плода. След съпоставяне с измерените тазови диаметри на бременната се преценява възможността за спонтанно раждане или наличието на несъвместимост между главичката на плода и костния таз на бременната - пелвифетална диспропорция.

В случая, това изследване не е извършено, въпреки, че това е било задължително съгласно цитирания медицински стандарт.

Съгласно т. 2.6 от глава ХХVІІ от стандарта, при приемането в стационара е следвало да се направи прогноза на раждането, т.е. на базата на вагинален и ултразвуков преглед да се реши дали има условия за вагинално раждане, за индукция на раждането или за планово Цезарово сечение. В случая, прогноза за раждането не е направена, с което е допуснато нарушение на цитирания медицински стандарт. Видно от заключението на д-р С., този пропуск е довел до погрешно диагностицирано преносване на бременността и оттам до погрешно взето решение за начина на родоразрешение при В.И.. Погрешно поставената диагноза „Преносена бременност“ е доказана след раждането, като във всички документи, издадени от ответника (История на бременността и раждането, епикризи и др.) е описано че се касае за доносен, а не за преносен плод.

Въз основа на изложеното, съдът приема, че е налице първото от твърдените нарушения, допуснати от лица, на които ответникът е възложил работа.

Установява се и второто нарушение:  Грешен избор на поведение във връзка с установена неразпозната пелвио - фетална (пелвифетална) диспропорция;

Съгласно т. 3.2. от глава XI от стандарта, специалист по акушерство и гинекология следва да извърши оценка на рисковете за майката и плода, включително и разчитане на кардиотокографски запис. Нещо повече, в стандарта е посочено, че страданието на плода е индикация за спешен случай (Глава XII, 2.2.1. и т. 2.2.5.8.15. от стандарта).

Видно от заключението на ВЛ д-р С., е било налице пелвифетална диспропорция  - несъответствие между костния таз на родилката и главичката на бебето; Когато има такова несъответствие, раждането спира на определено ниво, главичката не може да премине входа на таза, защото е по-голяма от самия таз. Това се установява още в женската консултация и е задължително  да се установи при приема за раждане. Същата не е установена нито при приемането в стационара, нито впоследствие – в хода на раждането.

При наличието на пелвифетална диспропорция, спонтанното раждане е било невъзможно (заключението на д-р С.). Въпреки това, на *** г., в 07.30 ч., е започната индукция за спонтанно (вагинално) раждането.  Установи се, че още към 12.00 часа е трябвало да се преоцени поведението на водещият раждането, тъй като още тогава са  били налице мониторни данни за страдание на плода и ненапредване на раждането (високо положение на главичката). В 17.00 ч. е посочено, че поради неефективни напъни и поради задържане на предлежащата част в една и съща плоскост се е наложило вакум-екстракция. ВЛ д-р С.,  е заявило, че налагането на щипци /форцепс/ не се прави при високо положение на главичката и при наличие на пелвифетална диспропорция. В същия смисъл е и изявлението на ВЛ проф. Б.: „Аз изхождам от това, че до 14 ч. то е имало не лоши тонове. От 14 ч. до 17.40 ч. са предприети едни мерки, които не знам защо са предприети точно те – епизиотомия и опит за вакуум екстракция. При положение, че разкритието не е било достатъчно и че бебето е било доста високо в родовите пътища, не знам как е можело да се роди по нормален механизъм. Получена асфиксия при раждането е типична причина за тежко увреждане“.

Всички тези фактори - наличието на пелвифетална диспропорция и високо положение на главичката са останали недооценени от д-р К.. Освен това е имало и мониторни данни за страдание на плода.  Следователно случаят е бил спешен. Още към 12.00 часа е трябвало да се пристъпи към спешно Цезаровото сечение, в който случай е нямало да се стигне до тежката интрапартална асфиксия на плода и съпътстващото увреждане на бебето. Вместо това е предприета вакум-екстракция (в 17.00 ч.) и чак в 17.40 часа е направено Цезарово сечение.

С оглед приетото от фактическа страна, съдът приема за несъмнено установено по делото, че поради посочената поредица от нарушения (грешки) раждането е било твърде продължително (протрахираното). Протрахираното раждане е довело до продължителна интранатална асфикция с развитието на хипоксично-исхемична енцефалопатия. Вещите лица проф. Б. и д-р Ц. са категорични, че хипоксично-исхемична енцефалопатия при М. е възникнала по време на протрахираното  (твърде продължителното) раждане: тя се ражда след продължително раждане, след неуспешна вакуум екстракция и извършено спешно цезарово сечение в много тежко депресивно състояние, с липсващо снонтанно дишане, практически липсваща сърдечна дейност-единични глухи сърдечни тонове, хипотония и арефлексия с тежка метаболитна ацидоза, което говори за асфиксия (задушаване на плода вследствие на липса на приток на кислород) и исхемия (липса на достатъчно кръвоснабдяване), в ТФЕ се установява закономерно възникващия при хипоксия мозъчен оток, което обуславя и епилептични пристъпи от втория час след раждането. ВЛ С. заявява, че ако към 12.00 часа е било пристъпено към родоразрешение чрез спешно Цезаровото сечение, е нямало да се стигне до тежката интрапартална асфиксия на плода и съпътстващото увреждане на бебето.

Неоснователни са възраженията на ответника, че тежкото депресивно състояние на плода и гърчовият синдром при детето могат да се дължат на други фактори, като например на  съществуващата при родилката фетална инфекция, или да е причина за увреждане на мозъка на плода още по време на бременността.

Установи се, че околоплодният мехур е бил спукан изкуствено в 12 ч. и околоплодните води са били чисти, което сочи, че е липсвала някаква патология. Липсата на фебрилитет у майката, както и изследванията й не говорят за наличието на възпаление на околоплодните обвивки (заключението на д-р У.).

В заключението на ВЛ проф. Б.  категорично е прието, че няма основание за вътреутробно мозъчно увреждане в предшестващия раждането период, тъй като в направените ехографски изследвания (фетатна морфология) няма данни за вродена (вътреутробна) мозъчна малформация, т.е. няма микроцефалия, при раждането (нормална обиколка на главата), без данни за плоска мозъчна кора (лисенцефалия/пахигирия), шизенфефалия, полимикрогирия, хетеротопия или поренцефални кисти) при проследяването ехографски и не са визуализирани в МРТ на главния мозък на 12.7.2013 г. Освен това, при вродените инфекции мозъкът е малформативен, най-често с плоска или неразвита мозъчна кора, с множество калцификати и децата са с микроцефалия още при раждането и при раждане по нормален механизъм са без данни за интранатална асфикция и хипоксия, тъй като са микроцефални и няма затруднения в родовия процес.  В случая, на 12.06.2013 г., на първия ден след раждането, има тежък мозъчен оток при клиника на Хипоксично-исхемична енцефалопатия, но е нямало няма кисти. Вещото лице д-р Ц. също е приело, че протрахираното раждане е довело до продължителна интранатална асфикция с развитието на хипоксично-исхемична енцефалопатия. И двете вещи лица подробно и мотивирано са посочили и анализирали възможните причини за състоянието на М.М.З. е в крайна сметка са изключили сочените от ответника фактори.

Ето защо съдът приема, че с поведението си д-р К. е нарушила и т. 3.2. от глава XI от стандарта. Назначените от нея изследвания не са били достатъчни и своевременни, за да бъде извършена правилна оценка на рисковете за бременната и плода, поради което и поведението й е противоправно. Поведението е противоправно и тъй като не е предоставена медицинска помощ, която да е основана на утвърдени медицински стандарти за качество.

Поведението на д д-р К. е и виновно. То е такова както защото не е оборена презумпцията за вина (чл. 45, ал. 2 ЗЗД), така и, защото се установи, че д-р К. не е положила дължимата грижа, за да събере необходимата й информация за правилна оценка за рисковете за бременната и нейното дете и не е оценила правилно установените по-горе фактори, при положение, че е била длъжна да го стори.

Съдът приема за установено и твърдяното от ищцата нарушение, изразяващо се в приложение на метода на Кристелер. Освен, че е бил неадекватен този метод е недопустим прийом в съвременното акушерство (видно от заключението на ВЛ д-р С.).

Установи се също, че падането на хемоглобина в кръвта от 119 на 70  съответстващо приблизително на 1,5 - 2,0 литра кръвозагуба се дължи на ненужно направената епизиотомия и полученото разкъсване на матката установено интраоперативно и получено вероятно от неправилно преценен и приложен Кристелер.

Установяват се и останалите предпоставки за уважаването на исковете. Видно от кредитираните СМЕ, неразпознатата налична пелвеофетална диспропорция е довела до невъзможността на плода да излезе по естествен път, до протрахиране на раждането и завършването му с тежък травматизъм, както за плода, така и за майката.

Виновното  и противоправно поведение на д-р К. е довело до забавяне на раждането от М.М.З., в резултат на което е настъпила хипоксично-исхемична енцефалопатия, довела до структурните и функционални мозъчни увреждания, с тежки последици,  описани по-горе.

Виновното  и противоправно поведение на служители на ответника, изразяващо се в ненужно направената епизиотомия и полученото разкъсване на матката установено интраоперативно и получено вероятно от неправилно преценен и недопустим в съвременната медицина метод на Кристелер, както и последвалата кръвозагуба, е причинило на ищцата В.И. болки и страдания, установени от разпита на свидетелите.

С оглед на изложеното, съдът приема, че се установяват всички елементи от фактическия състав на чл. 45 ЗЗД.  Както беше посочено, съгласно чл. 45, ал.2 ЗЗД вината на причинителя на вредите се предполага. Предвид липсата на доказателства, оборващи установената в нормата на чл. 45, ал. 2 ЗЗД презумпция за вина, съдът намира, че законовата презумпция не беше оборена.

Възраженията на ответника, в тази връзка са неоснователни.  Както сочи и ответникът, раждането е сериозен процес и винаги има риск за майката и плода. Медицината не е точна наука и не винаги могат да бъдат предвидени или преодолени внезапно възникнали усложнения. В случая, обаче, служителите на ответника  са могли и са били длъжни да ги предвидят, но не са го направили.  Вярно е, че всяко раждане е индивидуален и болков процес, който не може да бъде поставен в определени граници, но съществуват приети в медицинската наука стандарти, които случая не са изпълнени.

Съгласно чл. 49 от ЗЗД, възложителят на някаква работа отговаря за вредите, причинени при или по повод изпълнението на тази работа. На обезщетение подлежат всички вреди, които са настъпили или ще настъпят като пряка и непосредствена последица на непозволеното увреждане. Не се изисква виновно и противоправно поведение на възложителя. Такова е необходимо за изпълнителя на работата. Предвид изложените съображения съдът намира, че предявените искове са доказани по основание.

Що се отнася до размера на обезщетението за претърпените от ищците неимуществени вреди съдът намира следното: Съгласно чл. 52 ЗЗД обезщетението за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост. Критериите за определяне на този размер са видът и обемът на причинените неимуществени вреди, интензивността и продължителността на претърпените болки и страдания, общовъзприетото понятие за справедливост и общото икономическо състояние на обществото, което е от значение за номиналния размер на обезщетението. Обезщетението за неимуществени вреди следва да се определи съвкупно като обезвреда за цялостните последици за здравето и претърпени от ищеца болки, в каквато насока е константната съдебна практика на всички съдилища в Република България.

Съдът след като съобрази съдебната практика по сходни случаи (напр. решение № 2159/2015 г. по гр. д. № 3118/2015 г. на САС, решение № 1775/2017 г. по гр. д. № 2238/2017 г. на САС) и отчете вида и характера на уврежданията на ищците, претърпените от тях болки и страдания, продължителността и интензивността на болките и страданията, както са описани по-горе при установяване на фактическата страна на спора; прогнозата за състоянието на М.М. З., начина, по който деликтът се е отразил на психиката на ищеца (решение № 13/19.04.2017 г. по гр. д. № 50074/2016 г. на ВКС, I ГО), както и социално-икономическите условия към момента на деликта и към настоящия момент.

Предвид всички тези обстоятелства по настъпването на вредите, вида и характера на уврежданията, претърпените болки и страдания, степента на увреждане, съдът намира, че справедливото обезщетение за претърпените от М.М.З. неимуществени вреди възлиза  общо на сумата от 450000 лева, а справедливото обезщетение за претърпените от В.И.И. неимуществени вреди възлиза  общо на сумата от 40 000 лева.

При задължение от непозволено увреждане длъжникът се смята в забава и без покана, поради което върху определените обезщетения се дължи лихва  по чл. 86, ал. 1 ЗЗД - от деня на увреждането - *** г.   (аргумент от чл. 84, ал. 3 ЗЗД).

Относно разноските:

На основание чл.78, ал.1 от ГПК вр. чл. 38, ал.1, т.2 от ЗА, вр. чл. 7, ал. 2, т. 5 от Наредба № 1 за минималният размер на адвокатските възнаграждения, ответникът следва да бъде осъден да заплати на процесуалния представител на ищеца – адв. Т.П., адвокатско възнаграждение съразмерно на уважената част от иска в размер на 11 151.70 лева (12 530 лв. х 0.89) .

На основание чл. 78, ал. 3 ГПК, на ответника следва да се присъди сумата от 125.40 лева от общо направените разноски в размер на 1140 лева (1140 лв. х 0.11), в т.ч.: ДТ за издаване на съдебни удостоверение (10 лева), депозит за свидетел (30 лева) и депозити за експертизи (1100 лева).

На основание чл. 78, ал. 6 ГПК и съобразно уважената част от исковете, ответникът следва да бъде осъден да заплати в полза на Софийски градски съд, сумата от 21 068 лева, които включват: държавна такса - 19600 лева (490000 лв. х 4%)  и  депозити за вещи лица – 1468 лева (1650 лв. х 0.89), от внасянето на които, ищците са били освободени (с определение от 10.10.2016 г., л. 51 от делото).

Така мотивиран,  СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, І ГО, 20 състав,

 

Р Е Ш И:

 

ОСЪЖДА „А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД, ЕИК*********, със седалище и адрес на управление:***, да заплати на М.М.З., с ЕГН: **********, действаща чрез своята майка и законен представител В.И.И., с ЕГН: **********, и двете с адрес: ***, на основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД, сумата от 450 000 лева – главница, представляваща обезщетение за неимуществени вреди, претърпени в резултат на протрахирано раждане, ведно със законната лихва, считано от *** г. до окончателното плащане.

ОСЪЖДА „А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД, ЕИК*********, със седалище и адрес на управление:***, да заплати на В.И.И., с ЕГН: **********, и двете с адрес: ***, на основание чл. 49 ЗЗД и чл. 45 ЗЗД, сумата от 40 000 лева – главница, представляваща обезщетение за неимуществени вреди, претърпени в резултат на ненужно направената епизиотомия, разкъсване на матката, използването на неправилно преценен и недопустим в съвременната медицина метод на Кристелер, и кръвозагуба, ведно със законната лихва, считано от *** г. до окончателното плащане.

ОТХВЪРЛЯ иска, предявен от М.М.З., за разликата над 450 000 лева до пълния предявен размер от 500 000 лева и иска, предявен от В.И.И., за разликата над 40 000 лева до пълния предявен размер от 50 000 лева.

ОСЪЖДА А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД, ЕИК*********, със седалище и адрес на управление:***, да заплати на адвокат Т.П., с адрес: ***, на основание чл. 38, ал. 2 от Закона за адвокатурата, сумата от 11 151.70 лева -  адвокатско възнаграждение.

ОСЪЖДА М.М.З., с ЕГН: **********, действаща чрез своята майка и законен представител В.И.И., с ЕГН: **********, и В.И.И., с ЕГН: **********, и двете с адрес: ***, да заплатят на „А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД, ЕИК*********, със седалище и адрес на управление:***, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 125.40 лева – разноски по делото.

ОСЪЖДА „А.С.К.М.Б.З.А.Л.Т.“ ЕАД, ЕИК*********, със седалище и адрес на управление:***, да заплати на СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, на основание чл. 78, ал. 6 ГПК, сумата от 21 068 лева – държавна такса и разноски.

РЕШЕНИЕТО е постановено при участието на ЗД „Е.“ АД, ЕИК *******, гр. София, ул. „*******и ЗД „Б.И.“ АД, ЕИК *******, гр. София, бул. „*******-  трети лица-помагачи на страната на ответника.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с въззивна жалба пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.

         

 

                                                                 СЪДИЯ: