№ 779
гр. София , 30.06.2021 г.
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 3-ТИ НАКАЗАТЕЛЕН в закрито
заседание на тридесети юни, през две хиляди двадесет и първа година в
следния състав:
Председател:Стефан Илиев
Членове:Иванка Шкодрова
Калинка Ст. Георгиева
като разгледа докладваното от Стефан Илиев Въззивно частно наказателно
дело № 20211000600526 по описа за 2021 година
Производството е по чл. 243, ал. 7, във вр. чл. 243, ал. 5 от НПК.
Образувано е по жалба от М. К. Н., чрез адв. И. В. И. - АК Видин, против определение по
ЧНД 34/2021 г. на Окръжен съд Видин. С жалбата се иска отмяна на определението с което
потвърждава постановление на Видинската окръжна прокуратура за прекратяване на
наказателното производство по , ДП № 17/2019г. по описа на.СО-ОП-Видин, прокурорска
преписка №2478/2018г. по описа на ОП гр. Видин като неправилно.
Жалбата е постъпила в СГС преди изтичане 7 дневния срока за обжалване на съдебния акт.
Като наследник на пострадало лице К. Н. М. жалбоподателката М.Н. има право да обжалва
определението за прекратеното наказателно производство образувано за изясняване на
обстоятелствата във връзка с извършването на деяние съставомерно по чл.123, ал.1 от НК.
Атакуваното определение на окръжния съд подлежи на инстационен контрол пред по-горна
съдебна инстанция, поради което жалбата е процесуално допустима и следва да бъде
разгледа по същество.
Жалбата има следното основно съдържание:
Направените изводи от Окръжен съд Видин са неоснователни и не почиват на събраните
при разследването данни.
При извършеното разследване не са изпълнени или формално са изпълнени указанията
1
дадени от Апелативна прокуратура с Постановление от 12.04.2019г. с което е отменено
Постановление на ОП - Видин за отказ да се образува досъдебно производство. В
постановлението на АП-София е указано да се изясни причината за дефектиралата
водоочистваща система на диализната апаратура на 01.10.2018г. в отделение по Нефрология
при МБАЛ „Света Петка“ - Видин, както и конкретните лица, които са отговаряли за
изправността и поддръжката на тази система, като в тази връзка не са снети обяснения от
съответните лица, както и не е приложена необходимото документация. Не са изяснени и
разпитани съответните лица, не е приложена документация в тази насока.
Не е изяснено правени ли са медицински изследвания на К. М. през последните няколко
месеца?
Имало ли е задължение тези изследвания да са ежемесечни по отношение на пациентите на
хемодиализа и кой конкретно е отговарял за това с съответното отделение?
При назначаването на СМЕ, не е поставен въпрос дали причината за смъртта на К. Н. М. се
намира в пряка причинно-следствена връзка с предприетите действия на някой от лекарите в
отделението по спешна медицина, кардиологичното отделение и отделението по
нефрология при МБАЛ „Света Петка”, както е указано в Постановлението на АП. Вместо
това в т.5 от СМЕ е дадено заключение, че „Не се установява причинно-следствена връзка
между диагностично-лечебните действия на екипа на Спешно отделение на МБАЛ „Света
Петка” и настъпилата смърт на К. М.. Изобщо не са изследвани действията на медицинските
лица от кардиологично отделение и от отделението по нефрология.
Не са събрани писмени данни дали починалият К. М. е отказал предложена му на
02.10.2018г. от старша сестра С., хемодиализа в авариен режим, както и е отказал предложен
му транспорт до гр.Монтана, тъй като тези обстоятелства са установени само от разпита на
свидетели - медицински лица, които са заинтересовани от изхода на разследването. Твърди
се , че установеният ред бил при отказ пациентът да подпише документ, че отказва
назначено или предложено му лечение.
В т. 10 от СМЕ е дадено заключение, че поради поставената работна диагноза, от спешния
екип са направени 2 ампули Фурантрил и е започната кислородотерапия. Не е изяснено от
СМЕ дали приложеното лечение с Фурантрил в такава дозировка е правилно и дали не е
допринесло за влошаване на състоянието на пациента?
В т.11 от заключението се прави извод, че леталният изход за К. М. не би бил неизбежен,
ако той сам не е избрал да наруши хрониохемодиализната си програма. Този извод е изцяло
неправилен, тъй-като М. не е нарушил сам програмата за хемодиализа, а това се дължи на
случилата се авария във водоочистителната система на диализната апаратура, а по
отношение на това че бил отказал предложени му процедури, не са събрани надлежни
доказателства.
2
Навсякъде в СМЕ е отразено, че в отделението по нефрология и хемодиализа е настъпил
срив в хемодинамиката, което е наложило извършване на кардио-пулмонална ресусцитация -
обдишване с Амбу, индиректен сърдечен масаж, прилагане на Адреналин и Атропин. Не е
установено обаче, извикан ли е и присъствал ли е лекар-реаниматор, а ако не, кой е
извършил описаните процедури.
При предявяване на материалите по разследването на 18.01.2021 г. били направени искания
за извършване на допълнителни действия по разследването и разпит на нови свидетели,
които имат пряко отношение към лечението на К. М. с цел изясняване на гореописаните
пропуски и неизяснени обстоятелства но наблюдаващият прокурор е приел, че исканията за
допълнителни действия и разпити са несъотносими към предмета на разследване и с
постановление от 19.01.2021 г. ги е оставил без уважение.
С това постановление е нарушено правото на защита на наследниците на починалия, като
досъдебното производство се прекратява при неизяснена фактическа обстановка относно
съществени обстоятелства около смъртта на К. М..
В определението на Видинският окръжен съд е изложена следната фактическа обстановка:
В обжалваното Постановление на Окръжна прокуратура - Видин за прекратяване на
наказателното производство е прието, че починалият К. Н. М. е бил с хронични заболявания,
поради което е включен в планова хемодиализа от 04.07.2014 год.
На 20.09.2017г. на М. е издадено експертно решение № 2628 от ТЕЛК с оценка на степен на
увреждане 100%. Последната диализна процедура е проведена на М. на 28.09.2018г. /петък/.
На 01.10.2018г. М. е подлежал на планова хемодиализна процедура - втора смяна. По данни
от медицинската документация същият не се явил, като съобщил, че ще се яви за трета
смяна.
На 01.10.2018г. не е проведена процедурата. К. М. не е посетил отделението в болницата и
на 02.10.18г. в телефонен разговор /видно от показанията на свидетелката д-р М./ заявил, че
ще отиде на диализа на 03.10.18г. в гр.Монтана със собствен транспорт.
На 03.10.2018г. в 07.04 часа в центъра за спешна медицина в гр.Видин постъпва повикване
от К. М., екипът приел повикването тръгнал веднага и пристигнал на адреса в 07.09 часа. В
07.20 часа тръгнал обратно към ЦСМП.
Видно от фиш за спешна медицинска помощ № 7591/ 03.10.18г. М. е пристигнал в Спешно
отделение на МБАЛ „Св.Петка“ - гр.Видин в 7.25 часа с оплаквания от задух и
прилошаване. Извършен е преглед на пациента М. от дежурен лекар - свид. д-р Ц.А.. На М.
са направени необходимите медицински манипулации, ЕКГ, назначен е рентген на бял дроб
3
и е проведена консултация с кардиолог - свидетеля д-р С.Ф..
Взето е решение спешно да се проведе диализна процедура. В 8.15 часа М. е преведен в
отделението по хемодиализа, където при опит да бъде преместен от количката на линейката
на диализен пост същият направил конвулсии. Проведени са реанимационни мероприятия в
продължение на 20 минути. В 08.40 часа на 03.10.18г. е обявена смъртта на К. Н. М..
На 04.10.18г. е извършена аутопсия на трупа от свидетелката д-р К. и д-р И. Д. - съдебен
лекар при МБАЛ гр.Монтана.
След самосезиране във връзка със смъртта на М., Изпълнителна агенция „Медицински одит“
е извършил проверка по случая и е изготвен констативен протокол. В протокола с № РД 27-
455/12.10.18г. са посочени нарушени изисквания на медицински стандарти от страна на
дежурният лекар в „Спешно отделение“ и от страна на консултиращия кардиолог, по този
повод е сезирана Окръжна прокуратура - Видин.
По досъдебното производство е назначена петорна комплексна съдебномедицинска
експертиза, която е изпълнена от вещите лица: Д-р М. Х. - специалист по нефрология и
хемодиализа, Д-р Р. Х. - специалист по нефрология, Д-р И. - съдебен лекар, Д-р З. Т. -
съдебен лекар, Д-р Т. Т. - специалист по нефрология. Общото заключение на експертизата е,
че не се установяват нарушения на правилата за лечение и диагностика ОТ медицинския
персонал на МБАЛ „Св.Петка“ - Видин по повод смъртта на К. М..
Не е установена и причинно-следствена връзка между действията на лекарите и помощния
персонал и настъпилата смърт на пациента. Дадени са отговори на всички поставени
въпроси, като няма данни за противоправно поведение при извършеното лечението на
пострадалия М..
Безспорно е установено, че се касае за 50-годишен пациент със значително увредено
здравословно състояние, като при постъпването в Бърза помощ са извършени спешни
действия и е установен белодробен оток, което е наложило спешно очистване на кръвта чрез
хемодиализа.
Не са направени кръвни изследвания, но този факт няма общо и връзка със смъртта, тъй като
първоначално е било ясно. че при тези снети анамнестични данни - повече от 4 дни не е
ходил на диализа, показателите не са добри и е взето единственото правилно решение, а
именно насочване за провеждане на диализа.
Заключението на комплексната СМЕ е, че екипът на „Спешна помощ“ е взел правилно
решение.
При извършеният правен анализ Видинският окръжен съд е приел, че развитите в частната
жалба аргументи за неизпълнение на указанията, които апелативната прокуратура е дала
нямат никакво отношение към това досъдебно производство. Указанията в постановлението
4
на прокурора от АП- София касаят установяването на конкретните лица, които са отговаряли
за изправността и поддръжката на дефектиралата водоочистваща система на диализната
апаратура на 01.10.2018 г. в отделение по нефрология в МБАЛ „Света Петка“ - Видин, дали
са правени ли са медицински изследвания на починалия К. М. през последните месеци преди
настъпването на смъртта му, имало ли е задължение да се правят ежемесечни изследвания
по отношение на пациенти на хемодиализа и кой е отговарял за тези изследвания.
След като се запозна с материалите по делото и като обсъди доводите на в писмената жалба
настоящият състав на Софийски апелативен съд намери, че от материалите по досъдебното
производство към настоящият момент е установено следното:
Към 03.10.2018г. К. Н. М. е страдал от: Терминален стадий на хронично бъбречно
заболяване на базата на тубуо-интерстициален нефрит и хипертонична нефропатия;
Двустранна нефросклероза; Вторична ренална анемия; Артериална хипертония III степен;
Хронична исхемична болест на сърцето; Обострена хронична сърдечна недостатъчност;
Състояние след прекаран инфаркт на миокарда. Емфизем на белите дробове; Белодробна
фиброза; Двустранен ексудативен плеврит; Оток на белия дроб; Оток на мозъка с
вклиняване. Тези заболявания са дали основание да се приеме, че към 03.10.2018г. общото
здравословно състояние на К. М. е било значително увредено поради хроничната бъбречна
недостатъчност със склонност към задържане на течности, което е довело до обостряне на
хроничната сърдечна недостатъчност. В основата на влошаването на здравословното
състояние е и продължителната хипопротеинемия, съпътстваща бъбречното заболяване и
неговото лечение. От 2014г. болният е бил на хрониохемодиализно лечение - 3 пъти
седмично по четири часа.Хемодиализното лечение е метод за поддържане на пациент с
бъбречно заболяване чрез отделяне на непрекъснато образуващите се белтъчни метаболитни
продукти и азотни тела в човешкия организъм. Касае се за палиативно лечение на хронично
бъбречно увреждане, дефинитивно лечение би представлявало извършването на бъбречна
трансплантация.
Причината за настъпването на смъртта при К. М. е изострената хронична сърдечна
недостатъчност, довела до остър белодробен оток и оток на мозъка с вклиняване и
подтискане на жизнено важните центрове на дишането и сърдечната дейност в
продълговатия мозък.
При постъпването на М. в спешния център на МБАЛ Света Петка гр. Видин са извършени
физикален преглед и рентгеново изследване на белите дробове и е била поставена
правилната диагноза - оток на белите дробове. В конкретния случай това е било спешно
застрашаващо живота състояние, което е наложило веднага прилагането на медикаменти - 2
амп. Фурантрил и 2 амп. Хлофазолин, за овладяване на повишеното артериално налягане и
5
отбременяване на белите дробове от насъбралата се в тях течност. Медикаментозното
лечение е било без терапевтичен отговор. Поради това, че пациентът е известен на
медицинските лица със своята хронична бъбречна недостатъчност и поради пропуснатата
процедура на хемодиализно очистване на кръвта, във връзка с проявените оплаквания
веднага е насочен за извършване на хемодиализа.
При приема в Спешно отделение на МБАЛ „Св. Петка” - АД гр. Видин не се установяват
съществени пропуски в медицинските действия, които да са довели до неправилно
медицинско поведение поради поставяне на неправилна диагноза. Диагнозата, поставена в
Спешно отделение на МБАЛ Видин е била правилна, потвърдена е чрез назначените и
извършени изследвания и физикален преглед, а по-късно и при извършената аутопсия с
хистологични изследвания.
Не е установена причинно-следствена връзка между диагностично- лечебните действия на
екипа от Спешно отделение на МБАЛ Света Петка гр. Видин и настъпилата смърт на К. М..
При възникналото животозастрашаващо състояние — развитие на остро или обострено
хронично заболяване не винаги е възможно да бъдат извършени всички тези действия.В
такива случаи следва да се извършат реанимационни действия по протокол или да се
извършат необходимите спешни действия за овладяване на състоянието, след което да се
предприемат допълнителни уточняващи диагностични и лечебни мероприятия в условия на
хоспитализация.
Обстоятелство, че не са били извършени лабораторни изследвания на кръв и урина, в
конкретния случая , не е оказало влияние върху хода на заболяването и върху предприетите
спешни мероприятия за овладяване на острото животозастрашаващо състояние при
пациента.
Решението на кардиолога за незабавна хемодиализа не имало алтернатива за овладяване на
острото състояние. При рентгенологично доказаната диагноза „Оток на белите дробове”
спешното включване на хемодиализа с адекватна ултрафилтрация е било единствен начин за
премахването на излишния обем течности от организма. В случая се касае за пациент с
авансирало бъбречно заболяване в терминален стадий, с морфологично доказана увреда на
бъбречните гломерули — мястото, където се осъществява ултрафилтрационната функция на
отделителната система за отделяне на азот-съдържащите отпадни продукти от белтъчния
метаболизъм. В този смисъл решението на кардиолога за спешно осъществяване на
хемодилизно очистване на кръвта не е имало алтернатива, тъй като прилагането на
бримкови диуретици дори в огромни дози не би дало резултат поради липсваща отделителна
/филтрационна/ функция, обусловена от нефросклеротично променените бъбреци на
пациента с увреждане на гломерулите.
Медицинската помощ, оказана на К. М. от спешния екип на бърза помощ и от медицинските
лица в спешно отделение на МБАЛ Видин до настъпването на смъртта е адекватна и е
6
своевременно оказана. Веднага след подаване на сигнала към център за спешна помощ,
болният е транспортиран към спешно отделение на МБАЛ Видин. От фиша на ЦСМП се
установява, че е поставена правилна работна диагноза - Остра левокамерна сърдечна
недостатъчност, Хронична бъбречна недостатъчност, Артериална хипертония. От спешния
екип са направени 2 амп. Фурантрил и е започната кислородотерапия. При пристигането в
болницата диагнозата е потвърдена веднага чрез рентгенологично изследване и физикален
преглед и са проведени консултации с кардиолог и нефролог. Назначено е и е извършено
парентерално лечение с Хлофазолин и Фурантрил венозно с цел купиране на белодробния
оток. Своевременно е взето решение за превеждане в хемодиализния център, като
решението на кардиолога за предприемане на спешна хемодиализа е единствения правилен
подход за лечението на острото състояние, тъй като прилагането на бримковите диуретици,
дори и в огромни дози не дава резултат поради липсваща отделителна функция на
бъбреците.
В отделението по нефрология и хемодиализа е настъпил срив в хемодинамиката, което е
наложило извършване на кардио-пулмонална ресусцитация — обдишване с Амбу,
индиректен сърдечен масаж, прилагане на Адреналин и Атропин. Независимо от това е
настъпил смъртен изход.
В жалбата се твърди, че на СМЕ, не е поставен въпрос дали причината за смъртта на К. Н.
М. се намира в пряка причинно-следствена връзка с предприетите действия на някой от
лекарите в отделението по спешна медицина, кардиологичното отделение и отделението по
нефрология при МБАЛ „Света Петка”. Доводът не отговаря на действителното съдържание
на съдебно медицинската експертиза , в която вещите лица категорично са се ангажирали
със становище, че не се установява причинно-следствена връзка между диагностично-
лечебните действия на екипа на Спешно отделение на МБАЛ „Света Петка” и настъпилата
смърт на К. М.. И тъй като в СМЕ е даден отговор на поставеното в жалбата възражение,
същото следва да бъде оставено без уважение.
Неоснователно е твърдението в жалбата, че не е изяснено от СМЕ дали приложеното
лечение с Фурантрил в такава дозировка е правилно и дали не е допринесло за влошаване на
състоянието на пациента. В заключението е посочено , че при постъпването на М. в спешния
център са извършени физикален преглед и рентгеново изследване на белите
дробове.Поставена е правилната диагноза - оток на белите дробове, която в конкретния
случай това е било спешно застрашаващо живота състояние. Това е наложило прилагането
на медикаменти - 2 амп. Фурантрил и 2 амп. Хлофазолин, за овладяване на повишеното
артериално налягане и отбременяване на белите дробове от насъбралата се в тях течност, но
извършеното медикаментозното лечение е останало без терапевтичен отговор.
7
В жалбата се навежда довод, че леталният изход за К. М. не би бил неизбежен, ако той не е
избрал самостоятелно да наруши хрониохемодиализната си програма. Твърди се, че изводът
е неправилен, тъй като М. не е нарушил програмата за хемодиализа, а това се дължи на
случилата се авария във водоочистителната система на диализната апаратура. По делото не
са събрани доказателства , които оборват твърдението като свидетел на старша сестра С. , че
К. М. е отказал предложена му на 02.10.2018г. от нея хемодиализа в авариен режим, както и
че е отказал предложен му транспорт до гр.Монтана. Внушенията , че за този отказ следва да
бъдат събрани писмени доказателства не почиват върху някакви факти или нормативни
разпоредби за бъде налице основание да се възложи на разследващите органи събирането на
писмени доказателства. Липсва причинно следствена връзка между настъпилата смърт на
пациента и това, че при настъпил срив в хемодинамиката, което е наложило извършване на
кардио-пулмонална ресусцитация - обдишване с Амбу, индиректен сърдечен масаж,
прилагане на Адреналин и Атропин е присъствал или не лекар реаниматор. В заключението
на експертите липсва становище, че смъртта на М. се дължи неправилно извършване на
посочените по-горе процедури и причината за това е липсата в този момент на лекар
реаниматор, поради което и това възражение следва да бъде оставено без уважение.
Липсва пряка причинно следствена връзка между смъртта на К. Н. М. с причината за
дефектиране на водоочистваща система на диализната апаратура на 01.10.2018г. в отделение
по Нефрология при МБАЛ „Света Петка“ – Видин, тъй като на М. както и на останалите
лица нуждаещи се от ежедневна диализа е била предложена на 02.10.2018г. хемодиализа в
авариен режим, както и транспорт до гр.Монтана за извършване на тази манипулация, от
чието извършване той се е отказал. Следователно е било направено необходимото за да се
осигури на пострадалия палиативно лечение на хроничното му бъбречно увреждане и
съответно да не настъпят фаталните му за живота последици вследствие пропускането на
ежедневно необходимата му диализа по обективни причини, поради което не може да бъде
третиран отказът на водоочистваща система на диализната апаратура на 01.10.2018г. и
съответно действията на лицата , които я поддържат като предмет на оказване по това
досъдебно производство. Ето защо това, че не са изпълнени или формално са изпълнени
указанията дадени от Апелативна прокуратура с Постановление от 12.04.2019г. с което е
отменено Постановление на ОП - Видин за отказ да се образува досъдебно производство, по
отношение на това обстоятелства не дават основания за отмяна на атакуваното определение
на Окръжен съд – Видин.
Неоснователно е възражението за непълнота на разследването относно това дали са правени
ли са медицински изследвания на К. М. през последните няколко месеца преди смъртта му и
дали е имало задължение тези изследвания да са ежемесечни по отношение на пациенти в
неговото състояние. Налице е категоричен отговор от експертите, че причината за
настъпването на смъртта при К. М. е изострената хронична сърдечна недостатъчност, довела
до остър белодробен оток и оток на мозъка с вклиняване и подтискане на жизнено важните
8
центрове на дишането и сърдечната дейност в продълговатия мозък, която се дължи на
пропуснатата процедура на хемодиализно очистване на кръвта, като не се дължи на
задълбочаващо се дълго време влошаване на здравословното състояние на К. М., което е
следвало да бъде установено, чрез ежемесечни изследвания на пострадалия.
Постановлението с което наблюдаващият прокурор е отказал извършването на
допълнителни следствени действия за установяване причините за смъртта на К. М. е
обосновано, тъй като фактите около смъртта на пострадалия са изяснени от изготвената
СМЕ и от гласните доказателства по делото събрани преди предявяването на разследването.
Водим от горното настоящият състав на САС намира доводите в жалбата за неоснователни,
поради което счете, че същата следва да бъде оставена без уважение , а атакуваното с
жалбата определение оставена в сила, поради което и на основание чл. 243, ал. 8 от НПК,
Софийският апелативен съд
ОПРЕДЕЛИ:
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ жалба на М. К. Н.- наследник на починалия К. Н. М., против
определение по ЧНД 34/2021 г. на Окръжен съд Видин, с която се иска отмяната на
потвърждаването на постановление на Видинската окръжна прокуратура за прекратяване на
наказателното производство по ДП № 17/2019г. по описа на СО-ОП-Видин, прокурорска
преписка №2478/2018г. по описа на ОП гр. Видин.
Настоящото определение е окончателно.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.
9
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
10