Р Е Ш Е Н И Е
Номер 2225 20.12.2019 г. град Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Бургас, втори състав, на двадесет
и шести ноември две хиляди и деветнадесета година в публично заседание в
следния състав:
Председател: Станимир Христов
при секретаря Вяра Стоянова като разгледа докладваното от съдия Христов административно дело номер 1318 по описа за 2019 година
и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ („УМБАЛ Дева Мария“) ЕООД с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от д-р Д. Боздукова – управител и съдебен адрес за уведомяване и призоваване *** против Писмена покана на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО изх. № 29-02-548/20.05.2019 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Директора на РЗОК Бургас. Заявено е, че оспорената покана е незаконосъобразна, постановена в противоречие на процесуалния и материалния закон, поради което е формулирано искане за нейната отмяна. В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител – адв. Е.К. ***, поддържа жалбата по заявените в нея твърдения, ангажира съдебно-медицински експертизи и претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. и адвокатско възнаграждение, по представен списък по чл. 80 от ГПК.
Ответната страна – Директорът на РЗОК Бургас, чрез процесуалния си представител – надлежно упълномощения старши юрисконсулт Е. Й. оспорва жалбата като неоснователна, представя административната преписка и подробни писмени бележки по съществото на спора и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
След като прецени
твърденията на страните, събрания по делото доказателствен материал и съобрази
закона, Бургаският
административен съд намира за установено от фактическа и правна страна
следното:
Жалбата е подадена чрез административния орган в
преклузивния 14-дневен срок по чл. 149, ал. 1 от АПК от надлежна страна и в
съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и съдържание,
поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество, жалбата е частично основателна по следните съображения:
Със Заповед № РД-25-1715/14.11.2018 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2018 г. (НРДМД 2018 г.), Директорът на РЗОК Бургас е възложил извършването на проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД. В заповедта е указан срока на проверката – до 14.12.2018 г., както и нейния вид и обхват – тематична проверка със следните задачи: 1. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 2018 г. и ЗЗО по отношение на дейности за месец октомври 2018 г. по Приложение № 1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г.; 2. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 2018 г. и ЗЗО по отношение на дейности за месец октомври 2018 г. по Приложение № 2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г.; 3. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 2018 г. и ЗЗО по отношение на вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на договорените клинични пътеки; 4. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 201 г. и ЗЗО по клинична пътека (КП) № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ и АПр. № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ и на потреблението и разходването на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК извън цената на КП № 240 и АПр. № 6 за дейност месец октомври 2018 г.; 5. Контрол относно спазване изискванията на НРДМД 2018 г. и ЗЗО по справки от РЗОК - Бургас. Със заповедта са определени и контрольори от отдел „Договаряне, контрол и информационно обслужване на дейността“ („ДКИОД“) при РЗОК Бургас, които следва да извършат проверката, като е указано за резултатите от проверката да се състави протокол в 2 екземпляра – един за обекта на проверка и един за РЗОК. Заповедта е връчена на проверяваното дружество на 19.11.2018 г., видно от направеното върху нея отбелязване.
В изпълнение на цитираната заповед, определените контрольори са извършили разпоредената проверка в периода 19.11.2018 г. - 05.12.2018 г., като резултатите от същата са обективирани в Протокол № 1446/05.12.2018 г. Видно от цитирания протокол, в хода на извършената проверка, контрольорите са установили следното:
т. 1 – по отношение на ЗОЛ с ЕГН ********** хоспитализирано, както следва:
- от 01.10.2018 г. - 06.10.2018 г. в ХК с ИЗ № 11694 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ с окончателна диагноза Илеус механикус пер обтурационем и придружаващо заболяване Илеус механикус пер обтурационем;
- от 08.10.2018 г. - 15.10.2018 г. в ХК с ИЗ № 11946 по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, включително при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“ с окончателна диагноза СА колонис трансверзи.
В хода на извършената проверка, проверяващите са установили, че от медицинската документация на ИЗ (история на заболяването) № 11694, пациентът е постъпил за лечение по повод болки и подуване на корема, не е дефекирал от 12 дни. Установени са данни за СА на ляв колон с вторичен дебелочревен илеус. Пациентът е изписан и насечен за оперативно лечение в планов порядък.
В протокола е посочено, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично - терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. В този смисъл и на основание чл. 349 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 11694 по КП № 197;
т. 2 – по отношение на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:
- от 03.09.2018 г. - 11.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10359 по КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" с окончателна диагноза Холециститис акута;
- от 13.09.2018 г. - 24.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10858 по КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит" с окончателна диагноза Холециститис акута калкулоза, Перитонитис дифуза.
От медицинската документация на ИЗ № 10359 е установено, че пациентът е постъпил за лечение по повод задух, коремни болки и гадене от около 4 дни. След 8-дневен престой в отделението, пациентът е изписан и насочен за оперативно лечение холецистектомия в планов порядък.
В протокола е посочено, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично - терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. В този смисъл и на основание чл. 349 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 10359 по КП № 74.
т. 3 – по отношение на ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:
- от 31.082018 г. - 02.09.2018 г. в ОВБК с ИЗ № 10304 по КП № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения" с окончателна диагноза Предсърдно мъждене, Левокамерна дисфункция, ХБ III степен;
- от 03.09.2018 г. - 11.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10424 по КП № 72 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" с окончателна диагноза Гастритис акута хеморагика.
Отново от медицинската документация на ИЗ № 10304, проверяващите са установили, че пациентът е постъпил за лечение по повод болки в гърба с пристъпно рецизивиращ характер от няколко седмици. В хода на хоспитализацията е установено предсърдно мъждене. Пациентката е била дехоспитализирана на 02.09.2018 год. след регуларизация и на 03.09.2018 год. е хоспитализирана с ИЗ № 10424 по КП № 72 в НО, поради оплаквания от болка в лява плешка и лява гръдна половина, главозамайване, главоболие, нарушено равновесие, краткотрайна дезориентация. След консултация с хирург е приведена в ХК. От медицинската документация на ИЗ № 10424, проверяващите са установили, че при пациента са установени ниски стойности на хемаглобина и анамнеза за меланозни изпражнения. В този смисъл е обосновано, че наличието на анамнеза за мелена показва подостро състояние по отношение на кървене от горния гастроинтестинален тракт. Болката в лява гръдна половина от няколко сендици, както и установената при ФГС диамрагмална херния са показали, според проверяващите състояние, което е било налице още при първата хоспитализация на пациента с ИЗ № 10304 по КП № 33, но не е било диагностицирано и съответно лекувано – не е осъществено комплексно лечение.
Посочено е също, че пациентката е с болнично лечение от 31.08.2018 г. - 02.09.2018 г. и от 03.09.2018 г. - 11.09.2018 г., което представлява единен болничен престой, през който ЗОЛ е било непрекъснато хоспитализирано в лечебното заведение. Вписано е също, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С оглед на това и на основание чл. 343 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 10304 по КП № 33.
т. 4 – по отношение ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:
- от 09.09.2018 г. - 11.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10625 по КП № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани" с окончателна диагноза Остър бронхиолит, неуточнен;
- от 11.09.2018 г. - 16.09.2018 г. в НеоО с ИЗ № 10766 по КП № 49 „Диагностика и лечение на бронхиолит в детската възраст" с окончателна диагноза Остър бронхиолит, неуточнен.
От медицинската документация към ИЗ № 10766, проверяващите
са установили, че пациента е постъпил за лечение по повод мъчителна кашлица от
2-3 дни, фебрилитет до 38оС,
пристъпна кашлица и „свирене на гърдички“. Установено е също, че по време на
хоспитализацията с ИЗ № 10625 по КП № 158, пациентът е с чисто вазикуларно
дишане без хрипове, температура 36,7оС, добро общо състояние без
отклонения за възрастта.
В протокола е посочено, че пациентът е с болнично лечение от 09.09.2018 г. - 11.09.2018 г. и от 11.09.2018 г. - 16.09.2018 г., което представлява единен болничен престой, през който ЗОЛ е било непрекъснато хоспитализирано в лечебното заведение. Вписано е, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случая, според проверяващите, детето е следвало да бъде лекувано комплексно при хоспитализацията си с ИЗ № 10625 по КП № 158, а не да бъде отчитана нова хоспитализация с ИЗ № 10766 по КП № 49. С оглед на това и на основание чл. 343 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 10766 по КП № 49.
т. 5 – по отношение ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:
- от 12.09.2018 г. - 20.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 10800 по КП № 186 „Оперативни процедури върху екстрахепаталните жлъчни пътища" с окончателна диагноза Холедохолитиаза.
- от 21.09.2018 г. - 26.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 11294 по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани" с окончателна диагноза Флегмона париетис абдоминис.
От медицинската документация по ИЗ № 10800, проверяващите са установили, че пациентът е постъпил за планово лечение. Преди месец е бил поставен стенд поради холедохолитиаза. При операцията, сдендът е бил екстрахиран заедно с множество конкременти, направена е била холедохо-дуоденална анастомоза. Болният е бил изписан на 20.09.2018 год. и на 21.09.2018 год. е бил хоспитализиран отново, поради зачервяване, болка и подутина в областта на цикатрикса от предходна холецистектомия. При оперативната интервенция е бил открит флегмон на предна коремна стена, ангажиращ и субфасциалното пространство.
Посочено е, че пациентът е с болнично лечение от 12.09.2018 г. - 20.09.2018 г. и от 21.09.2018 г. - 26.09.2018 г., което представлява единен болничен престой – няма един ден, през който пациентът на не е бил хоспитализиран в болничното заведение. Вписано е, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случая, проверяващите са приели, че болния е следвало да бъде коректно диагностициран и лекуван по една, а не по две клинични пътеки. В този смисъл и на основание чл. 343 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 11294 по КП № 198.
т. 6 – по отношение ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:
- от 15.09.02018 г. - 18.09.2018 г. в ОВБК с ИЗ № 10945 по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" с окончателна диагноза ХЛСН. ИБС, Състояние след остър инфаркт на миокарда със СТ - елевация - преден, състояние след PCI на LAD, левокамерна дисфункция и придружаващи забиолявания Дислипидемия, Вероятни метастази в черния дроб;
- от 19.09.2018 г. - 22.09.2018 г. в ХК с ИЗ № 11119 по КП
№ 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума" с окончателна диагноза С22.0 НСС мултифокален ТЗb N1 Ml pul - IVb кл. стадий.
Пациентът е с болнично лечение от 15.09.02018 г. - 18.09.2018 г. и от 19.09.2018 г. - 22.09.2018 г., което представлява единен болничен престой – няма ден, през който пациентът да не е бил хоспитализиран в лечебното заведение. Посочено е, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С оглед установеното, проверяващите са приели, че болният е следвало да бъде лекуван комплексно при хоспитализацията си с ИЗ № 10945 по КП № 29, а не да бъде отчитана нова хоспитализация ИЗ № 11119 по КП 74 за лечение на придружаващи заболявания. С оглед на това и на основание чл. 343 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 11119 по КП № 74.
т. 7 – по отношение ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано както следва:
- от 18.09.2018 г. - 21.09.2018 г. в ОВБК с ИЗ № 11043 по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" с окончателна диагноза ХСН обострена, Систолна дисфункция на л.к., Умерена митрална и трикуспидална инсуфуциенции, Аортна клапна стеноза. Перманентно мъждене.
- от 22.09.2018 г. - 24.09.2018 г. в ОВБК с ИЗ № 11253 по КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване" с окончателна диагноза ИБС, НАП, Коронарна атерсклероза - несигнификантно гранична дистална стволова стеноза. ХСН обострена, Систолна дисфункция на л.к., Умерена митрална и трикуспидална инсуфуциенции, Аортна клапна стеноза. Перманентно предсърдно мъждене.
От медицинската документация на ИЗ № 11253, проверяващите са установили, че пациентът е постъпил поради оплаквания от болка в сърдечната област при минимални физически усилия, преминаващи в покой. Проведена е била коронарна ангиография със заключение несигнификантна гранична дистална стеноза. Във връзка с така установеното, проверяващите са вписали в протокола, че заболяванията ИБС, НАП, Коронарна атерсклероза – несигнификантно гранична дистална стволова стеноза са състояния, които не се развиват в рамките на 24 часа. Откриването им едва при втората хоспитализация показва, че пациентът не е коректно диагностично уточнен при първата хоспитализация с ИЗ № 11043 по КП № 29. Посочено е също, че пациентът е с болнично лечение от 18.09.2018 г. - 21.09.2018 г. и от 22.09.2018 г. - 24.09.2018 г., което представлява единен болничен престой, през който пациентът не е имал нито ден, в който да не е бил хоспитализиран в лечебното заведение. Отново е уточнено, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В този смисъл е обоснован извода, че болният е следвало да бъде коректно диагностициран и лекуван по една, а не по две клинични пътеки. С оглед на това и на основание чл. 343 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 1452 за ИЗ № 11043 по КП № 29.
т. 8 – по отношение ЗОЛ с ЕГН **********, хоспитализирано с ИЗ № 12447 по КП № 123 „Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им" в КСХ от 18.10.2018 г. - 21.10.2018 г. с окончателна диагноза Тромбозис акута АИЕ синистра. Констатирано е нарушение при воденето на болничната документация. От оперативен протокол № 4146-738/18.10.2018 год., по време на оперативната интервенция, чрез левостранен ретрограден ЕВТ под локална анестезия със 7 френчов интродюсер е направена андиография. Посочено е, че съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 123, всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ. Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“. Посочено е и какво следва да съдържа документа с резултатите от проведени образни изследвания, като фишът се прикрепва към ИЗ.
В случая, към ИЗ № 12447 нс е приложено разчитане на рентгеновото изследване, както и рентгенов филм или друг носител на образното изследване.
В протокола е вписано, че проверената дейност е от следните отделение: I КО, КСХ, ХК, КОТ, ОАГ, КУ, НеоО.
Вписано е също, че описаното в т. 8 съставлява нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и чл. 288, ал. 1, ал. 2 от НРДМД 2018г.
Като задължително предписание е въведено условие да се спазват изискванията на ЗЗО и НРДМД 2018 г. Посочено е, че неразделна част от протокола са копие на ИЗ № 11694, 10359, 10304, 10766. 11294. 11119, 11043, 12447. Протоколът е връчен на проверяваното лице на 05.12.2018 г., като е указана възможността да представи възражение в 7-дневен срок от връчването.
Във връзка с констатациите при извършената проверка, проверяващият екип е съставил Протокол за неоснователно получени суми № 1452/05.12.2018 г., като е изложил информацията, представена в Протокол № 1446/05.12.2019г. и е приел, че се установяват неоснователно платени суми в полза на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД за един брой хоспитализация на пациент, както следва: 1. За констатацията обективирана в т. 1 от Протокол № 1446/05.12.2018 год., неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 11694 по КП № 197 на стойност 750,00 лева; 2. За констатацията обективирана в т. 2 от Протокол № 1446/05.12.2018 год., неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 10359 по КП № 74 на стойност 920,00 лева; 3. За констатацията обективирана в т. 3 от Протокол № 1446/05.12.2018 год., неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 10304 по КП № 33 на стойност 435,00 лева; 4. За констатацията обективирана в т. 4 от Протокол № 1446/05.12.2018 год., неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 10766 по КП № 49 на стойност 570,00 лева; 5. За констатацията обективирана в т. 5 от Протокол № 1446/05.12.2018 год., неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 11294 по КП № 198 на стойност 2200,00 лева; 6. За констатацията обективирана в т. 6 от Протокол № 1446/05.12.2018 год., неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 11119 по КП № 74 на стойност 920,00 лева; 7. За констатацията обективирана в т. 7 от Протокол № 1446/05.12.2018 год., неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 11043 по КП № 29 на стойност 520,00 лева.
Вписан е и общия размер на неоснователно получената сума, а именно 6315,00 лв.
Протоколът е връчен на проверяваното лице на 05.12.2018 г., като е указана възможността да представи възражение в 7-дневен срок от връчването съгласно чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО.
Жалбоподателят
се е възползвал от така предоставената възможност, като на 11.12.2018 год. е
депозирал възражения по двата връчени му протокола, в които е заявил, че
констатациите са неоснователни и незаконосъобразни и е изложил доводи и
съображения по всяка от историите на заболяванията, както следва:
- по т.
1 от Протокол № 1446/05.12.2018 г.,
респ. т. 1 от Протокол № 1452/2018 г. е описал първоначалното състояние на
приетия пациент и е посочил, че са спазени всички изисквания относно
дехоспитализацията му. Впоследствие, пациентът е постъпил отново и вече е
предоставил информирано съгласие за провеждане на оперативно лечение. При
затегнато протичане на постоперативния период, пациентът е отказал релапаротомия
и е напуснал лечебното заведение по собствено желание. Жалбоподателят е развил
пространни разсъждения относно свободата на пациента на избор на лечение, като
лечебното заведение не може да откаже да приеме пациент и да го лекува, когато
той е в спешно състояние. Тъй като оказаната медицинска помощ не е по желание
на лечебното заведение, нито пък в случая зависи от волята на лечебното
заведение или лекаря, то не би следвало лечебното заведение да понесе
финансовата тежест от оказаната медицинска помощ на пациент, още повече при
спазване на неговите законоустановени права. Заявено е твърдение, че след като са
спазени всички изисквания на ЗЗО и НРДМД, РЗОК не може да откаже заплащане на
помощта. Допълнително са изложени и доводи защо лечебното заведение не може да
поиска задължително здравноосигуреното лице (което има нужда от медицинска
помощ, наложила се след дехоспитализацията му) да заплати оказаната медицинска
помощ, тъй като същото има право на безплатен достъп;
- по т.
2 от Протокол № 1446/05.12.2018 г.,
респ. т. 2 от Протокол № 1452/2018 г., според жалбоподателя чл. 349 от НРДМД
2018 г. визира случаите с възникване на индикации за оперативно лечение в
рамките на един период на болнично лечение, а на практика са налице два отделни
периода. Посочил е, че съществуват два вида индикации за оперативно лечение -
абсолютни (когато неполагането би довело непосредствено до смърт или трайно
увреждане на пациента) и относителни (при които оперативното лечение е
препоръчително, но не е неотложно). Заявено е, че в конкретния случай пациентът
е с тежки съпътстващи заболявания, при които оперативният риск е много висок, и
поемането му е оправдано само при витални индикации, затова първоначално е
проведено само консервативно лечение. Два дни след дехоспитализацията на
пациента се е появило ново обостряне на заболяването, като при постъпването му в
болница, същия е с клинична картина на остър перитонит, пораждащ абсолютна
индикация за оперативно лечение по витални показания, независимо от оперативния
риск. Поради придружаващо заболяване, в ранния следоперативен период пациентът е
изпаднал в клинична смърт, но леталния изход е бил предотвратен;
- по т.
3 от Протокол № 1446/05.12.2018 г.,
респ. т. 3 от Протокол № 1452/2018 г. подробно е описано състоянието на пациентката
при първата и при втората хоспитализация и причината за резкия спад на
хемоглобина. Заявено е твърдение, че диагностично-терапевтичният алгоритъм при
първата хоспитализация е спазен и пациентката е получила лечение по препоръките
на ESC, а втората хоспитализация е по спешност и е свързана с усложнение, което
не може да бъде предварително предвидено;
- по т.
4 от Протокол № 1446/05.12.2018 г.,
респ. т. 4 от Протокол № 1452/2018 г., жалбоподателя е посочил, че съгласно
медицинския стандарт по неонатология деца под 28-дневна възраст, изискващи
болнично лечение могат да бъдат хоспитализирани единствено и само в
неонатологично отделение, като в случаите изискващи хирургично лечение се
привеждат в специализирани отделения по детска хирургия. В този смисъл е
направено възражение срещу окончателната диагноза, посочена в протоколите
(Остър бронхиоилит-неуточнен), докато детето е хоспитализирано в периода
09.09.2018 г. - 11.09.2018 г. в хирургично отделение по КП № 158, с диагноза
L08.8 Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан Phlegmona
mame dextra. Описани са предприетите изследвания и действия във връзка с
хоспитализацията, като е посочено, че детето правилно е лекувано по КП № 49 -
хоспитализация в НеоО;
- по т.
5 от Протокол № 1446/05.12.2018 г.,
респ. т. 5 от Протокол № 1452/2018 г., жалбоподателят е посочил, че при първия
престой пациентът е хоспитализиран в планов порядък, докато втората
хоспитализация е по спешност, поради животозаплашваща инфекция. В тази връзка
се оспорва констатацията в протоколите, че пациента не е бил извън болницата и
ден. Жалбоподателят счита, че няма морална и законова причина пациентът да не
бъде хоспитализиран, като са спазени всички алгоритми и правила за това.
Твърди, че двете пролежавания са две отделни хоспитализации, за решаването на
два различни проблема, и не могат да се разглеждат като продължаващо лечение на
основното заболяване;
- по т.
6 от Протокол № 1446/05.12.2018 г.,
респ. т. 6 от Протокол № 1452/2018 г., жалбоподателя е заявил, че след дехоспитализация
на фона на стациониране на кардиологичния статус на пациента, той обостря
оплаквания от друго негово заболяване - мултифокален карцином на черния дроб, с
тромбоза на долната празна вена - заболяване, за което няма информация по време
на лечението му в Кардиологично отделение. Посочил е също, че е налице интервал
от един ден между двете хоспитализации;
- по т.
7 от Протокол № 1446/05.12.2018 г.,
респ. т. 7 от Протокол № 1452/2018 г. е заявено, че пациентката е постъпила с
прояви на застойна сърдечна недостатъчност, като са предприети терапевтични
мерки за овладяване на застойните прояви и за контрол на сърдечната честота,
като на 21.09.2018 г. пациентката е изписана в стабилизирано състояние и е
предписана терапия за дома. На 22.09.2018 г. пациентката е постъпила по
спешност с прояви на нестабилна стенокардия, което е спешно състояние и не е
налице нарушение в този смисъл;
- по т.
8 от Протокол № 1446/05.12.2018 г. се
оспорва констатацията, че е налице нарушение на болничната документация. В подкрепа
на оспорването е заявено, че са спазени всички изисквания на алгоритъма на КП №
123, която е хирургична пътека, а не диагностична. Приемът по тази КП
предполага вече поставена диагноза, което абсолютно изключва диагностичния
аспект и премахва необходимостта от специалист по образна диагностика.
Предвид така развитите доводи,
жалбоподателят счита, че всички хоспитализации на пациентите са оправдани от
медицинска и юридическа гледна точка, като са спазени правата на пациента за
свободен избор и добрата лекарска практика.
По повод така депозираното възражение, Началник отдел "ДКИОД", РЗОК Бургас е изготвил Становище вх. № 02/259-67/12.12.2018 г., в което са възпроизведени констатациите от проверката, отразени в Протокол № 1446/05.12.2019 г., като за всеки конкретен случай са посочени броят дни, които пациентът е пребивавал в болничното заведение. Посочено е, че представените от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД възражения са неоснователни, тъй като констатациите от проверката са законосъобразни и правилни. За т. 1 и за т. 2 е заявено, че са извършени терапевтични клинични пътеки, по които са налице индикации за оперативно лечение. В историите на заболяванията е вписана препоръка за планова операция, като се изразява предположение, че най-вероятно болничния престой реално не е прекъсван. При тези два случая по време на първата хоспитализация е била налична индикацията за оперативно лечение, поради което същото е следвало да бъде проведено. В този смисъл и на основание чл. 349 от НРДМД 2018 г. на лечебното заведение следва да се заплати само хирургичната клинична пътека. За случаите от т. 3 до т. 7 в становището е посочено, че са налице извършени двойни хоспитализации, а НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В тези случаи, болният e трябвало да бъде коректно диагностициран и лекуван по една, а не по две клинични пътеки. Прави се извод, че по 7 бр. констатации са налице основания за възстановяване на неоснователно получени суми.
По делото е представена и Докладна записка от Началник отдел "ДКИОД" до директора на РЗОК Бургас относно резултаттие от извършената проверка по Заповед № РД-25-1715/14.11.2018 г. Описани са поставените със заповедта задачи за проверка. Посочено е, че са съставени три протокола - № 1446/05.12.2018 г.; № 1500/10.12.2018 г. (който не е предмет на настоящото съдебно производство) и № 1452/05.12.2018 г. Отчетено е постъпилото Възражение вх. № 29-02-852/11.12.2018 г., което със Становище вх. № 02/259-67/12.12.2018 г. е оставено без уважение. Изцяло са преповторени констатациите, съдържащи се в Протокол № 1446/05.12.2018 г., като е посочено, че на основание чл. 343 от НРДМД 2018 г. е съставен Протокол за неоснователно получените суми по първите седем истории на заболявания, като общият размер е 6 315 лева. По отношение констатацията по т. 8 от протокола е установено нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и чл. 288. ал. 1. ал. 2 от НРДМД 2018 г., за което е направено предложение да се наложи имуществена санкция в размер на 200,00 лева. По т. 9 е посочено дейността на кои отделения на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е проверена.
За констатациите от извършената проверка Директорът на РЗОК Бургас е издал Писмена покана изх. № 29-02-548/20.05.2019 г. на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание. В поканата са посочени задачите, отразени в Заповед № РД-25-1715/05.12.2018 г., както и че е постъпило възражение от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД. Изцяло са пресъздадени констатациите от Протокол № 1446/05.12.2018 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 1452/ 05.12.2018 г. В поканата е вписан и общият размер на неоснователно получените суми - 6 315,00 лева, които изпълнителят е длъжен да възстанови. „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е поканено в 14-дневен срок от получаване на писмена покана доброволно да внесее дължимата сума в размер на 6 315,00 лева като е посочена банкова сметка. ***, че ако не внесе доброволно дължимата сума в определения срок, същата ще бъде прихваната от последващото плащане по сключения договор. Посочено е също, че ако договорът е прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата ще бъде събрана по съдебен ред. Указана е и възможността писмената покана да се обжалва пред Административен съд - Бургас по реда на АПК в 14-дневен срок от получаването й чрез директора на РЗОК-Бургас. Поканата е връчена на дружеството на 22.05.2019 г., видно от приложеното по делото Известие за доставяне № 21000133119026.
Недоволно от постановената писмена покана, дружеството „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е оспорило същата, по повод което оспорване е образувано и настоящото производство. В сезиращата жалба са развити доводи за нарушения на процесуалния и материалния закон. Съдържанието на жалбата е напълно идентично със съдържанието на възраженията, които дружеството е представило пред административния орган преди издаване на поканата, с изключение на изложените във възражението разсъждения относно т. 8, които не са предмет на настоящото производство.
С Определение № 1327/27.06.2019 г., съдията-докладчик е разпределил тежестта на доказване между страните. С цел защита на твърдяните от него факти, жалбоподателят е ангажирал три съдебно-медицински експертизи, както следва:
1. Съдебно-медицинска експертиза по ИЗ № 11694 и ИЗ № 10359, извършена
от доцент д-р И.Т.П., д.м., хирург. В заключението си, което съда кредитира
изцяло като безпристрастно, обективно и пълно, вещото лице д-р П. е определил
следното:
- относно пациент с ИЗ № 11694 (т. 1 от Протокол № 1446/05.12.2018 г. и
т. 1 от Протокол № 1452/05.12.2018 г.) - след излагане на информация за
състоянието на пациента при двете хоспитализации, вещото лице е посочило, че
добрата медицинска практика изисква (това на няколко места е застъпено в НРД)
при съмнение за злокачествено заболяване на дебелото черво да се извърши ФКС с
биопсия, за да може да се верифицира и стадира заболяването и да се извърши
вярното лечение. Изрично е подчертано, че недоумение буди фактът защо при
втората хоспитализация, без да има точна диагноза и без да е взето решение на
онкологичен комитет, е предприета оперативна интервенция в голям обем. Според
вещото лице, не са спазени алгоритмите за поведение при онкологични
заболявания, предвидени в клинична пътека № 175, по която е хоспитализиран
пациентът втория път. Вещото лице е направило извод, че втората хоспитализация
не е по спешност и не е било редно да се състои в рамките на един месец. В
отговор на поставения от адв. К. въпрос: „Оправдани ли са двете хоспитализации
от медицинска гледна точка и спазени ли са правата на пациента за свободен
избор и добра лекарска практика?“, д-р П. дава отговор, че хоспитализация може
да съществува единствено и само по медицински показания и от медицинска гледна
точка (а не по финансови показания и от финансова гледна точка).
Хоспитализацията по отношение КП № 197 е оправдана, критериите за
дехоспитализация са изпълнени, но диагностичното уточняване на болестта не е
извършено. Правата на пациента за свободен избор са спазени, но не е налице
добра лекарска практика;
- относно пациент с ИЗ №
10359 (т. 2 от Протокол № 1446/05.12.2018 г. и т. 2 от Протокол №
1452/05.12.2018 г.), вещото лице е посочило, че критериите за хоспитализация и
дехоспитализация са спазени. На 13.09.2018 г. пациентът отново е
хоспитализиран, този път по клинична пътека № 195, поради усложнение на
жлъчно-каменната болест от перфорация на жлъчния мехур с дифузен билиарен
перитонит. Предвид възрастта на пациента и неговия коморбидитет (придружаващи
заболявания), такова усложнение е възможно и непредвидимо. В отговор на
поставения от адв. К. въпрос, потвърждава, че и двете хоспитализации са
оправдани и са спазени правата на пациента;
- относно пациент с ИЗ №
11294 (т. 5 от Протокол № 1446/05.12.2018 г. и т. 5 от Протокол №
1452/05.12.2018 г.) експертът е посочил, че усложнението, настъпило след
първата хоспитализация и наложило втората хоспитализация не може да се развие
за 24 часа от предната дехоспитализация, а е следствие на не добре лекувана и
не навреме разпозната компликация, а именно супурация на оперативна рана. Ако
действително е бил наличен некротичен фасциит, какъвто е описан в оперативния
протокол от второто пролежаване на болния, било е редно той да бъде разпознат
преди първата дехоспитализация, т.е. има неизпълнение на критериите по една от
двете пътеки. В отговор на въпроса на адв. К. експертът е заявил, че първата
дехоспитализация е неправомерна, а правата на пациента за добра лекарска
практика не са спазени.
Съдебно-медицинската експертиза,
представена от д-р И.Т.П., д.м., хирург не е оспорена от страните в съдебно
заседание и изрично е направено изявление същата да се приеме.
Съдебно-медицинска експертиза по ИЗ № 10766 (т. 4 от Протокол № 1446/05.12.2018 г. и т. 4 от Протокол № 1452/05.12.2018 г.) е изготвена от доцент д-р С.А.Д., неонатолог, заключението по която съда кредитира изцяло, като безпристрастно, обективно и пълно. В отговор на поставените й въпроси, вещото лице Д. е посочила, че клиничният случай се комплицира поради две причини: особеностите на пациента, който е новородено дете (дават се специфични подробности за състоянието на детето и необходимостта от хирургична интервенция) и факта, че клиничният случай попада в сферата на интердисциплинарните случаи, т.е. за осъществяване на комплексно лечение на основното заболяване с добър изход са необходими специалисти от повече от една специалности - в случая хирурзи и педиатри-неонатолози. Според експерта след изолиране на причинителя на инфекцията е назначена адекватна медикаментозна терапия още при първата хоспитализация в хирургично отделение и продължена в неонатологично отделение, но срокът за провеждане на лечението е недостатъчен за повлияване на белодробното засягане, поради което се налага удължаването на престоя с втората хоспитализация. Сочи се още, че при втората хоспитализация параклиничните показатели, показателите от газов анализ, както и интерпретацията на рентгеновата находка не потвърждават категорично бронхообструкивен синдром. Вещото лице е установило, че има разминаване както в анамнестичните данни, така и в отразеното обективно състояние в рамките на два часа в двете истории на заболяванията. В заключение е заявено, че коректното поведение е хоспитализация на новороденото дете в интензивен сектор на неонатологично отделение, заложено в Медицинския стандарт по неонатология по КП № 7, респ. № 8, която гласи, че диагностика и лечение на новородени деца с тегло при раждане над 2500 г. съответно - първа степен на тежест - с продължителност на престоя от 5 дни или втора степен на тежест - с продължителност от 7 дни.
В съдебно заседание, процесуалния
представител на ответника зададе въпрос дали след като пациентът постъпва по втората
хоспитализация с мъчителна кашлица от 2-3 дни и фебрилитет до 38 градуса, означава,
че още по време на първата хоспитализация пациентът е имал тези симптоми, тъй
като втората хоспитализация е на следващия ден след дехоспитализацията по първата.
В отговор вещото лице е посочило, че дори пациентът да е имал тези симптоми, в
историята на заболяването няма описан фебрилитет и обективна находка, която да
отговаря на тези критерии, така че може само да се предполага. Според вещото
лице има разминаване в двете истории на заболяванията както в анамнезата, така
и в обективните данни. Посочва още, че флегмона е част от общото стафилококово
заболяване на детето. Бронхиолита в случая е използван като диагноза, заради
която би могло да се извърши хоспитализиране, тъй като детето е навършило 28
дни и по клинична пътека не би могло да бъде хоспитализирано по стафилококова
пневмония. Също така не е назначена хемокултура с цел изолиране на бактериален
причинител, което да даде отговор на връзката между двете заболявания.
Експертът е категоричен, че нормативните изисквания налагат детето да бъде
хоспитализирано по КП № 7 или по КП № 8, а не както е сторено по КП № 156 и по
КП № 49.
Съдебно-медицинската експертиза,
представена от д-р С.А., лекар - неонатолог, не е оспорена от страните в
съдебно заседание.
Съдебно-медицинска
експертиза по ИЗ № 11694 и ИЗ № 10359 е извършена от доцент д-р К.М.К., кардиолог,
заключението на който съда кредитира изцяло като безпристрастно, обективно и
пълно. В отговор на поставените му въпроси, вещото лице е установило следното:
- относно пациент с ИЗ № 10304 (т. 3 от Протокол № 1446/05.12.2018 г. и т. 3 от Протокол № 1452/05.12.2018 г.), вещото лице отговорило, че в първата по ред хоспитализация категорично не са налице данни за усложнение, което да бъде предварително предвидено и съответно да бъде предприето лечение за него. Абсолютно е възможна внезапната проява на усложнение, свързано с кървене от гастро интестиналния тракт. Правилата за добра лекарска практика и правото на свободен избор на пациента са спазени;
- относно пациент с ИЗ № 11119 (т. 6 от Протокол № 1446/05.12.2018 г. и т. 6 от Протокол № 1452/05.12.2018 г.), експертът е посочил, че придружаващото заболяване е изяснено по време на втората хоспитализация - мултифокален карцином на черния дроб. По време на първата хоспитализация не са били налице обективни и субективни данни затова, като определено е възможна проява на болков синдром дори за толкова кратък период от време. Правилата за добра лекарска практика и правото на свободен избор на пациента са спазени;
- относно пациент с ИЗ № 11043 (т. 7 от Протокол № 1446/05.12.2018 г. и т. 7 от Протокол № 1452/05.12.2018 г.), според вещото лице е възможна проява на стенокардия до няколко часа. Стволовата стеноза може да прогресира и да дестабилизира във времето. От данните в първата история на заболяването не може да се установи и предвиди, че ще възникне състоянието, наложило втората хоспитализация. Осъществяването на селективна коронарна ангиография по време на първата хоспитализация, би подложила пациентът на неоправдано висок риск, без очаквана полза. Болният е диагностициран и лекуван по две клинични пътеки напълно основателно. Правилата за добра лекарска практика и правото на свободен избор на пациента отново са спазени.
На въпроси на процесуалния
представител на ответника в последното по делото заседание, вещото лице д-р К.
дава следните отговори: Мелена е процес, в който се получава кръвотечение от ануса, като може
да се появи вследствие на много заболявания и няма как да се даде конкретен
отговор на въпроса за колко време може да стигне до него поради факта, че зад
симптома мелена може да стоят много различни причини и локализация на
кървенето. Зависи от причината и локализацията и от конкретния случай. Може да
се получи за няколко часа, може и за няколко дни в зависимост от причината и
локализацията, както и от придружаващите заболявания на пациента. В отговор на
друг въпрос е отговорил, че болката в лява гръдна половина и изобщо болката зад
гръдната кост е важен симптом в диагностицирането на диафрагмална херния, но в
много от случаите такава болка не съществува, или се появява болка по съвсем
различен начин на друго място в гръдния кош. По принцип болка в лявата гръдна
половина на гръдния кош може да е в следствие на много различни заболявания,
като за всяко едно от тях болката е строго специфична спрямо него. Много зависи
от вида, характера, локализацията и обстоятелството при която възниква гръдната
болка за да се каже, че е диафрагмална херния. Този вид болка много често се
получава при други заболявания и не на първо място при диафрагмална херния.
Тази болка не е патологичен симптом, който
е определящ за диафрагмална херния. Според вещото лице мултифокален
карцином означава карцином, фокусиран на много места. Диагностицира се с
радиоизотопно изследване. Дали може да се развие за един ден зависи от
хистологичния тип карцином, от вида на карцинома, неговата локализация, и
конкретните случаи придружаващи заболявания на човека и фенотипа на човека.
Най-често не може за един ден, но има единични случаи, в които би могло
теоретично да се развие. В конкретния случай по време на първата хоспитализация
не са били налице обективни и субективни данни за диагностициране и е уточнено
по време на втората хоспитализация. Този случай попада във въпросните 10%, при които е възможно този карцином да се
развие за един ден, даже и по-бързо. Фактора време е много важен когато се
образува първичното огнище. Експертът е категоричен, че е възможно съществуването
на такъв карцином без наличието на обективни данни за диагностицирането му.
Посочва още, че метастаза означава вторично огнище на карцинома. Много често
при подобен тип пациенти от изследване се установяват косвени данни за
патология на черния дроб, в повече от 90% от случаите се касае за омазняване на
черния дроб. Няма описани точни съмнения, които биха могли да клонят към
метастази на черния дроб. В история на заболяването е записано „вероятност“, но
не и категорични данни. На въпрос на процесуалния представител на жалбоподателя
дава отговор, че хистологичното изследване продължава около 7 до 10 дни, т.е. за този период
вероятността би могла да се приеме като окончателна диагноза. Във връзка с
въпрос на юрисконсулт Й., вещото лице дава отговор, че исхемична болест на
сърцето и коронарна атеросклероза могат да се развият в рамките на 24 часа поради
факта, че не всяка коронарна болест е исхемична болест на сърцето. Исхемичната
болест на сърцето е усложнение на коронарната болест. След като вътрешния съд
на сърдечните или коронарните артерии бъде нарушен, на място се образува плака,
която започва бавно да расте и в един непредвидим момент тази плака се пука,
след като се пукне се излива съдържимото в лумена на съда, съдържимото
тромбозира и съда се запушва над 75% или над 50%. Тогава се образува исхемична
болест на сърцето, т.е. болест свързана с недостиг на кръв, която да носи
кислород и хранителни вещества към мускула на сърцето. Няма как да се предвиди
за колко време ще се случи това нещо. Може да се случи след пет минути, а може
и след три години.
Съдебно-медицинската експертиза, представена
от д-р К.К., лекар - кардиолог, не е оспорена от страните в съдебно заседание.
При служебно извършената проверка за законосъобразност на оспорвания административен
акт, настоящият съдебен състав констатира, че същият е произнесен от компетентен орган, в законоустановената
форма и при спазване на административнопроизводствените правила за неговото
издаване. Този извод се налага по следните съображения:
Нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК определя, че съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания за оспорване на административните актове по смисъла на чл. 146 от АПК.
Оспорената заповед е издадена от административен орган с териториална и материална компетентност, при спазване на разписаните в закона процесуални правила. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 020903/17.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки по Приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРДМД 2018 г. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК Бургас – контрольори. Спазено е и изискването на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен, като жалбоподателя се е възползвал от правото си на възражение. В чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. С оглед така цитираната правна норма, издадената от Директора на РЗОК Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.
Настоящият съдебен състав не споделя заявените в жалбата твърдения за допуснати съществени процесуални нарушения в хода на производството по съставяне на оспорената покана – това нарушение е въведено от жалбоподателя бланкетно, без конкретика, а в хода на служебната проверка такива не бяха установени.
Относно приложението на материалния закон, съдът намира, че следва да изложи мотиви поотделно за всяка от посочените в писмената покана истории на заболяванията, както следва:
По т. 1 от процесната покана, административния орган е приел, че в случая лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 750,00 лева за ИЗ № 11694 по КП № 197, заплатена с фактура № **********/09.10.2018 год., която изпълнителя е длъжен да възстанови. За да постанови този извод, Директора на РЗОК е заявил мотиви, които съответстват на текста на чл. 349 от НРДМД за 2018 год., а именно при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. В този смисъл е прието, че още при първата хоспитализация са били налични данни за оперативно лечение, поради което тази първа хоспитализация с ИЗ № 11694 по КП № 197 не следва да бъде заплатена, а само втората хоспитализация с ИЗ № 11946 по КП № 175.
Настоящият съдебен състав изцяло споделя доводите на административния орган за наличие на материалноправните предпоставки, регламентирани в чл. 349 от НРДМД за 2018 год. В случая спора се свежда до това, дали при първата хоспитализация са били налични данни за оперативно лечение. По мнение на съда, такива безспорно са били налични, като в подкрепа на този извод следва да се отбележи, че както в ИЗ № 11694, така и в издадената от лечебното заведение Епикриза безпротиворечиво е записано, че пациента е насочен към ОПЛ и за оперативно лечение. В този смисъл, в резултат на проведените при първата хоспитализация диагностично-терапевтични процедури е била установена необходимостта от оперативно лечение в планов порядък. В сезиращата съда жалба е заявено, че при първата хоспитализацията пациента е отказал оперативна интервенция, като два дена след дехоспитализацията е възникнала необходимостта от втора хоспитализация и операция по спешност. В този смисъл е развита тезата, че пациента има право да откаже предложеното му лечение, а лечебното заведение не може да откаже лечение при възникнала спешна нужда от такова. В случая, така развитите доводи са неотносими, доколкото в цитираната по-горе норма на чл. 349 от НРДМД за 2018 год. липсва разграничение между оперативно лечение в планов порядък и такова по спешност. Анализът на тази норма обосновава извод, че след като при първо хоспитализиране са налични данни за оперативна интервенция и такава е осъществена, НЗОК дължи плащане само по хирургичното лечение. Съдът намира заключението на вещото лице д-р П. по тази точка за неотносимо към правния спор, доколкото вещото лице не е имало въпрос относно наличието на индикации за оперативно лечение при първата хоспитализация, а констатациите му относно недобрата лекарска практика касаят втората хоспитализация с ИЗ № 11946 по КП № 175, плащанията по която не са предмет на делото.
Предвид това, в съответствие със събраните доказателства, правилно и обосновано административния орган е приел, че лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 750,00 лева за ИЗ № 11694 по КП № 197, поради което, жалбата в тази й част, като неоснователна, следва да се отхвърли.
По т. 2 от писмената покана, административния орган е приел, че в случая лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 920,00 лева за ИЗ № 10359 по КП № 74, заплатена с фактура № **********/12.11.2018 год., която изпълнителя е длъжен да възстанови. По отношение на тази констатация, отново е развит мотив идентичен с текста на чл. 349 от НРДМД за 2018 год., като е прието, че при първата хоспитализация с ИЗ № 10359 по КП № 74 са индикирани данни за необходимостта от оперативно лечение. Съдът намира така формирания извод за правилен и обоснован. Отново видно от ИЗ № 10359 и издадената при първата хоспитализация епикриза се установява, че пациента е изписан с препоръка – насочва се към ОПЛ (общо практикуващ лекар) и за оперативно лечение холецистектомия в планов порядък. По аналогичен начин като в т. 1 следва да се отбележи, че нормата на чл. 349 от НРДМД за 2018 год. не прави разграничение между необходимостта от оперативно лечение в планов порядък или по спешност. В този смисъл съда намира за неоснователни развитите в жалбата възражения, че на първо място нормата на чл. 349 визира случаи с възникване на индикации за оперативно лечение в рамките на един период на болнично лечение и на следващо място индикациите за оперативно лечение следва да се разграничат като абсолютни и относителни. Анализът на текста на чл. 349 показва, че нормата не съдържа изискване индикациите за оперативно лечение и самото оперативно лечение да са в един и същи период на болнично лечение, а както вече се развиха по-горе мотиви нормата не разграничава необходимостта от оперативно лечение в спешен порядък (абсолютни) или в планов порядък (относителни). В този смисъл, основателни се явяват възраженията на процесуалния представител на ответника, обективирани в писмените бележки, съгласно които твърдението на вещото лице доц. д-р П., че „и двете хоспитализации са оправдани“ не оборва извода на административния орган, че следва да се заплати само втората (хирургичната КП) хоспитализация, тъй като в случая не се спори дали диагностично-лечебният алгоритъм и при двете хоспитализации е спазен, а фактът, че още по време на първата хоспитализация по терапевтичната КП са налице индикации за оперативна такава. Предвид това, в съответствие със събраните доказателства, правилно и обосновано административния орган е приел, че лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 9200,00 лева за ИЗ № 10359 по КП № 74, поради което, жалбата в тази й част, като неоснователна, следва да се отхвърли.
По отношение на т. 3, от писмената покана, административния орган е приел, че в случая лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 435,00 лева за ИЗ № 10304 по КП № 33 заплатена с фактура № **********/09.10.2018 год., която изпълнителя е длъжен да възстанови. За да формира този извод, административния орган е приел, че още при първото хоспитализиране на пациента с ИЗ № 10304 по КП № 33 са налични данни указващи необходимост от комплексно лечение, което не е било проведено в нарушение на нормата на чл. 343 от НРДМД за 2018 год., което е наложило последваща хоспитализация. В подкрепа на това твърдение е направено позоваване на данните от медицинската документация при второто хоспитализирани, съдържащи се в ИЗ № 10424, съгласно които пациента е бил с установени ниски стойности на хемаглобина. Наличието на анамнеза за мелена, според административния орган показва подостро състояние по отношение на кървене от горния гастроитестинален тракт, а болката в лява гръдна половина от няколко седмици, както и установената при ФГС диафрегмална херния са показали състояние, което е било налице още при първата хоспитализация. Така развитите доводи изцяло се оборват от неоспореното от страните и прието от съда заключение на вещото лице д-р К.К. – кардиолог, съгласно което, в първата по ред хоспитализация категорично не са налице данни за усложнение, което да бъде предварително предвидено и съответно да бъде предприето лечение за него. Абсолютно е възможна внезапната проява на усложнение, свързано с кървене от гастро интестиналния тракт. Правилата за добра лекарска практика и правото на свободен избор на пациента са спазени. Предвид така дадения отговор на вещото лице, изцяло се оборва извода за нарушаване на разпоредбата на чл. 343 от НРДМД за 2018 год., съгласно който, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Както в писменото си заключение, така и в отговорите, дадени в съдебно заседание, вещото лице обоснова извода си, че индикациите, установени при втората хоспитализация е възможно да не са били налични при първата хоспитализация, поради което не са били налице основания за провеждане на комплексно лечение при първата хоспитализация.
Предвид горното, съда намира жалбата в тази й част за основателна, а оспорената писмена покана по т. 3, като неправилна и незаконосъобразна следва да се отмени.
По отношение на т. 4 от писмената покана административния орган е приел, че в случая лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 570,00 лева за ИЗ № 10766 по КП № 49 заплатена с фактура № **********/09.08.2018 год., която изпълнителя е длъжен да възстанови. За да формира този извод, административния орган е приел, че детето е следвало да бъде лекувано комплексно при хоспитализацията си с ИЗ № 10625 по КП № 158, а не да бъде отчитана нова хоспитализация с ИЗ № 10766 по КП № 49. Съдът намира така формирания извод за правилен и съответстващ на данните, съдържащи се в медицинската документация към двете ИЗ. В подкрепа на този извод е и неоспореното от страните и прието от съда заключение на вещото лице д-р С.А. – лекар, неонатолог. В заключението си, това вещо лице е посочило, че с оглед особеностите на пациента – новородено дете, конкретно описани в заключението, при наличието на една локализация следва да се подозира и търси насочено друга болестна проява, която е потенциална или още в зародиш, както е в конкретния случай. Изследвайки медицинската документация по двете ИЗ, вещото лице е установило, че наложилото хирургична интервенция състояние – Флегмон на дясна гръдна жлеза е проява на стафилококова инфекция, което е доказано от резултата от микробиологично изследване на материал, взет по време на операцията. В този смисъл, вещото лице е обобщило, че флегмонът се явява логично като усложнение на генерализирана стафилококова инфекция, следващата проява на която е вероятното белодробно засягане, интерпретирано в случая като бронхиолит. По отношение на проведеното лечение, д-р А. е посочила, че по-задълбочено микробиологично търсене в случая е могло категорично да потвърди диагнозата, като назначена хемокултура (посявка на кръв) с цел изолиране на бактериален причинител е могло да даде отговор на връзката между двете заболявания, които според вещото лице са всъщност две проявления на едно и също страдание, причинено от стафилококи. Анализът на така дадените отговори от вещото лице безпротиворечиво потвърждават извода на административния орган, че в конкретния случай не е проведено коректно лечение, тъй като не са били назначени и извършени необходимите изследвания, които да дадат отговор, че в случая причинителя е един - стафилококова инфекция. В подкрепа на това твърдение е и заключението на д-р А., съгласно което коректното поведение в случая е хоспитализация на новороденото дете в ИС на Неонатологично отделение, заложено в Медицинския стандарт по неонатология по КП № 7, респ. № 8.
Предвид горното, в случая е налице хипотезата на чл. 343 от НРДМД за 2018 год., съгласно който НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. От събраните по делото доказателства, в т.ч. и заключението по СМЕ на д-р С.А. безспорно се установява, че към момента на първата хоспитализация с ИЗ № 10625 са били налице обективни данни, които са изисквали прилагане на комплексно лечение на пациента, каквото обаче не е проведено. Това от своя страна е довело до необходимостта от втора хоспитализация по втора клинична пътека. Предвид това, в съответствие със събраните доказателства, правилно и обосновано административния орган е приел, че лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 570,00 лева за ИЗ № 10766 по КП № 49, поради което, жалбата в тази й част, като неоснователна, следва да се отхвърли.
По отношение на т. 5 от писмената покана административния орган е приел, че в случая лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 2200,00 лева за ИЗ № 11294 по КП № 198 заплатена с фактура № **********/09.10.2018 год., която изпълнителя е длъжен да възстанови. За да формира този извод, административния орган е приел, че в случая пациентът е следвало да бъде лекуван комплексно при хоспитализацията с ИЗ № 10800 по КП № 186, а не да бъде отчитана нова хоспитализация с ИЗ № 11294 по КП № 198 заради усложнение на оперативната рана от предходната хоспитализация. Настоящият съдебен състав приема така формирания извод за правилен и законосъобразен, постановен в съответствие с наличната към двете ИЗ медицинска документация и при правилно приложение на относимата правна норма – чл. 343 от НРДМД за 2018 год. Формираният от административния орган извод изцяло се подкрепя от заключението по неоспорената от страните и приета от съда СМЕ, изготвена от вещото лице д-р И.П.. В отговор на поставените му въпроси, д-р П. е посочил, че усложнението, настъпило след първата хоспитализация и наложило втората хоспитализация не може да се развие за 24 часа от предната дехоспитализация, а е следствие на не добре лекувана и не навреме разпозната компликация, а именно супурация на оперативна рана. Ако действително е бил наличен некротичен фасциит, какъвто е описан в оперативния протокол от второто пролежаване на болния, било е редно той да бъде разпознат преди първата дехоспитализация, т.е. има неизпълнение на критериите по една от двете пътеки. В отговор на въпроса на адв. К. експертът е заявил, че първата дехоспитализация е неправомерна, а правата на пациента за добра лекарска практика не са спазени.
Предвид горното, в случая е налице хипотезата на цитирания по-горе чл. 343 от НРДМД за 2018 год. От събраните по делото доказателства, в т.ч. и заключението по СМЕ на д-р И.П. безспорно се установява, че към момента на първата хоспитализация с ИЗ № 10800 са били налице обективни данни, които са изисквали прилагане на комплексно лечение на пациента, каквото обаче не е проведено и пациента неправомерно е бил дехоспитализиран. Това от своя страна е довело до необходимостта от втора хоспитализация по втора клинична пътека. Предвид това, в съответствие със събраните доказателства, правилно и обосновано административния орган е приел, че лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 2200,00 лева за ИЗ № 11294 по КП № 198, поради което, жалбата в тази й част, като неоснователна, следва да се отхвърли.
По отношение на т. 6 от писмената покана
административния орган е приел, че в случая лечебното заведение неоснователно е
получило сума в размер на 920,00 лева за ИЗ № 11119 по КП № 74 заплатена с
фактура № **********/09.10.2018 год., която изпълнителя е длъжен да възстанови.
За да формира този извод, административния орган е приел, че в случая пациентът
е следвало да бъде лекуван комплексно при хоспитализацията с ИЗ № 10945 по КП №
29, а не да бъде отчитана нова хоспитализация с ИЗ № 11119 по КП № 74 за
лечение на придружаващи заболявания. Настоящият съдебен състав намира така
формирания извод за неправилен и незаконосъобразен по следните съображения. В
представеното писмено заключение по СМЕ, вещото лице – д-р К.К., при отговор на
поставените му въпроси е заявил безпротиворечиво, че придружаващото заболяване
е изяснено по време на втората хоспитализация - мултифокален карцином на черния
дроб. По време на първата хоспитализация не са били налице обективни и
субективни данни затова, като определено е възможна проява на болков синдром
дори за толкова кратък период от време. Правилата за добра лекарска практика и
правото на свободен избор на пациента са спазени. Така дадения отговор беше
защитен от вещото лице в проведеното на 26.11.2019 год. съдебно заседание, в
хода на което вещото лице разясни, че проявните форми (симптомите) на придружаващото
заболяване, в изключително редки случаи, но е възможно да се развият и проявят
в период от 24 часа, какъвто е бил периода между първата дехоспитализация и
втората хоспитализация. В случая липсват обективни данни, въз основа на които
съда да не кредитира така дадения отговор на вещото лице К.. В представените писмени
бележки по съществото на спора, процесуалния представител на ответния
административен орган е заявил несъгласието си с така дадените отговори на вещото лице д-р К., като е заявено
твърдение, че такъв вид карцином не се развива за 24 часа или за по-малко, още
повече че са установени метастази в черния дроб, т.е. ракът е бил разнесен от
мястото на първоначалното му възникване на други места в тялото, имало е
обективни данни за карценом. По повод така заявеното следва да се отбележи
липсата на обективни данни, въз основа на които е формирано това твърдение.
Отговора на тези въпроси безспорно изисква специални познания в областта на
медицината, като дадените от вещото лице д-р К. отговори биха били оборени
единствено и само от компетентно становище да друг специалист в тази област,
каквото в случая липсва.
Предвид горното, съда намира жалбата в тази й част за основателна, а оспорената писмена покана по т. 6, като неправилна и незаконосъобразна следва да се отмени.
По отношение на т. 7 от писмената покана административния орган е приел, че в случая лечебното заведение неоснователно е получило сума в размер на 520,00 лева за ИЗ № 11043 по КП № 29 заплатена с фактура № **********/09.10.2018 год., която изпълнителя е длъжен да възстанови. За да формира този извод, административния орган е приел, че в случая пациентът е следвало да бъде коректно диагностициран и лекуван по една, а не по две клинични пътеки. В подкрепа на този извод е и твърдението, че заболяванията ИБС, НАП, Коронарна атеросклероза – несигнификантно гранична дистална стволова стеноза са състояния, които не се развиват в рамките на 24 часа. Въз основа на събраните по делото доказателства, настоящия съдебен състав приема така формирания извод за неправилен. В представеното писмено заключение по неоспорената от страните и приета от съда СМЕ, вещото лице д-р К.К. обори формирания от административния орган извод. В отговор на поставените му въпроси, д-р К. безпротиворечиво е посочил, че е възможна проява на стенокардия до няколко часа. В подкрепа на това твърдение, вещото лице е заявило, че стволовата стеноза може да прогресира и да дестабилизира във времето. Нещо повече, заявено е, че от данните в първата ИЗ не може да се установи и предвиди, че ще възникне състоянието, наложило втората хоспитализация. В заключение, вещото лице е обобщило, че болният е диагностициран и лекуван по две клинични пътеки напълно основателно. Така дадените отговори изцяло бяха потвърдени в хода на проведения в съдебно заседание на 26.11.2019 год. разпит на вещото лице, на което д-р К. отговори, че исхемична болест на сърцето и коронарна атеросклероза могат да се развият в рамките на 24 часа поради факта, че не всяка коронарна болест е исхемична болест на сърцето – може да се случи след пет минути, а може и след три години. Както по предходната точка, така и в настоящия случай липсват обективни данни, въз основа на които съда не следва да кредитира така дадения отговор.
Предвид горното, настоящия съдебен състав
приема, че в случая не е налице хипотезата на чл. 343 от НРДМД за 2018 год.,
като при първата хоспитализация не са били налице обективни данни, въз основа
на които да се приеме наличието на некоректно диягностициране. Необорен остава
извода на вещото лице, че е възможно в рамките на 24 часа да са възникнали
симптомите, наложили втората хоспитализация, поради което при първата
хоспитализация не са били налице условия за провеждане на комплексно лечение. Предвид това, съда намира жалбата в тази
й част за основателна, а оспорената писмена покана по т. 7, като неправилна и
незаконосъобразна следва да се отмени.
Въз основа на така
развитите мотиви, настоящия съдебен състав намира жалбата за частично
основателна, по отношение на констатациите обективирани в т. 3, т. 6 и т. 7,
поради което, писмената покана в тази й част следва да бъде отменена като
неправилна и незаконосъобразна. В останалата й част, жалбата се явява
неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена.
По делото е направено искане и от двете страни за присъждане на направените съдебно-деловодни разноски. Като съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция, съда намира, че в полза на жалбоподателя следва да се присъди сумата от 564,00 лева, съразмерно с уважената част на жалбата, а в полза на ответника следва да се присъди сумата от 100,00 лева, съразмерно с отхвърлената част на оспорването.
Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Административен съд - Бургас, втори състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО изх. № 29-02-548/ 20.05.2019 г. на Директора на РЗОК Бургас за възстановяване на суми, получени без правно основание В ЧАСТТА Й по т. 3, т. 6 и т. 7, с които „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е поканено на възстанови неоснователно получени суми в общ размер по трите точки – 1875,00 лева.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД гр. Бургас, ЕИК *** със седалище и
адрес на управление ***, представлявано от д-р Даниела Проданова Боздукова –
управител против Писмена покана на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО изх. №
29-02-548/ 20.05.2019 г. на Директора на РЗОК Бургас за възстановяване на суми,
получени без правно основание В
ОСТАНАЛАТА Й ЧАСТ.
ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на „УМБАЛ лечение Дева Мария“ ЕООД гр. Бургас, ЕИК *** със седалище и адрес на управление ***, представлявано от д-р Даниела Проданова Боздукова – управител сумата от 564 (петстотин шестдесет и четири) лева разноски по делото.
ОСЪЖДА „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД гр. Бургас, ЕИК *** със седалище и адрес на управление ***да заплати в полза на РЗОК Бургас сумата от 100,00 (сто) лева разноски по делото.
Решението може да
бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 -
дневен срок от съобщаването му на страните.