Решение по адм. дело №379/2025 на Административен съд - Велико Търново

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК вр. чл. 118 от КСО.

Образувано е по жалба, подадена от адв. Цв. Д. като пълномощник на А. Н. Л.-Х. с адрес ***, [улица], *** против Решение № 1040-04-33/30.04.2025 г. на директора на ТП на НОИ В. Търново, с което е потвърдено Разпореждане № РО-5-04-01878370/28.03.2025 г. на ръководителя на контрола на разходите на ДОО при същото ТП на НОИ, с което е разпоредено лицата да внесат сумата по Ревизионен акт за начет № РМ-5-04-01857723/17.02.2025 г. в размер на 2356,48 лв., от които 2165,93 лв. главница и 190,55 лв. лихва. Жалбоподателката счита, че оспореният акт е в нарушение на материалния и процесуалния закон, и необоснован. Твърди, че в процесния ревизионен акт не са посочени фактическите и правните основания за събиране на посочените в него суми, а отговорността на лекарите е ангажирана без основание поради липсата на конкретни нарушения от тяхна страна. Допълнителни доводи излага в писмена защита. Претендират се направените разноски.

Ответната страна – директорът на Териториално поделение на Национален осигурителен институт – Велико Търново, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата като неоснователна. В представена писмена защита излага доводи за законосъобразност на обжалваното решение. Претендира присъждането на юрисконсултско възнаграждение.

Въз основа на събраните по делото доказателства, съдът прие за установена следната фактическа обстановка:

Между страните не е спорно, че с Експертно решение с № 90279 от заседание № 48/26.02.2024 г. на ТЕЛК при "МБАЛ – Павликени" ЕООД, в състав д-р А. Н. Л.-Х., д-р Н. А. Н., д-р Т. С. Б., на Д. Х. И. е била определена трайна намалена работоспособност 55% със срок 3 години и дата на инвалидизиране 26.02.2024 г. В решението са изложени следните мотиви за определения процент ТНР: 1. По ч. 7, т. 15.3 – 40 % ТНР за К***. 2. По ч. 7, т. 15.2 – 30 % ТНР за ***. 3. По ч. 4, р. 6, т.2.2 – 30 % ТНР за ХСБ без ЗСН. 4. По ч. 5, р. 1 – 5 % ТНР за ***. 5 . По ч. 1, р. 9, т. 30.1 – 10% ТНР за ***.

В мотивите на решението е посочено, че са касае за пациент, който от две години с АХ с максимални стойности на РР до 160/100. Системно лекуван. Опериран по повод дискова херния в лумбалната област през 2022 г. Оплаква се, че от няколко години зрението му за далече е леко замъглено. Има често главоболие в челно-слепоочната област. Ограничение на движенията на ляво коляно от около година с постепенно засилване. Започнало накуцване.

Това ЕР на ТЕЛК е било обжалвано от мед. комисия при ТП на НОИ – В. Търново по реда на чл. 112, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето пред НЕЛК, като с Експертно решение № 91707 от заседание № 104/10.09.2024 г. на НЕЛК, специализиран състав по хирургични, нервни и ССЗ е отменено решението на ТЕЛК по оценката и е издадено ново, като е определен краен процент ТНР – 47 % и е потвърдено по останалите поводи. Посоченото решение на НЕЛК не е обжалвано и е влязло в сила.

Въз основа на определените 55 % ТНР с отмененото впоследствие Експертно решение на ТЕЛК при "МБАЛ – Павликени" ЕООД с № 90279 от заседание № 48/26.02.2024 г., с Разпореждане № ********** от 23.04.2024 г. на ръководител "Пенсионно осигуряване" в ТП на НОИ - Велико Търново на Д. Х. И. е отпусната лична пенсия за инвалидност поради общо заболяване, в размер на 276,64 лв. от 26.02.2024 г. С Разпореждане № 2112-04-313#4/14.10.2024 г. на ръководителя "Пенсионно осигуряване", въз основа на ЕР № 91707/10.09.2024 г. на НЕЛК, личната пенсия за инвалидност на Д. Х. И. е прекратена, тъй като определените с това решение 47 % ТНР са недостатъчни за получаване на такава пенсия. Няма данни и не се твърди посочените разпореждания на ръководителя "Пенсионно осигуряване" в ТП на НОИ - Велико Търново да са били обжалвани от Д. И.. Съгласно съдържащата се в административната преписка сметка за надвзета пенсия, размерът на изплатените пенсии на Д. Х. И. за периода 26.02.2024 г. - 30.09.2024 г. е общо 2165,93 лв., както и лихва към 14.10.2024 г. – 89,20 лв.

Със Заповед № ЗР-5-04-01773287/18.12.2024 г., издадена от ръководителя на ТП на НОИ – В. Търново /при условията на делегиране/ на основание чл. 107 от КСО е възложена частична ревизия по разходите на ДОО във връзка с отменени актове на медицинската експертиза, връчена на ревизираните лица. След приключване на ревизията е издаден Ревизионен акт за начет № РМ-5-04-01857723/17.02.2025 г. на инспектор по осигуряването в ТП на НОИ – В. Търново, с който на основание чл. 110, ал. 1, т. 1 от КСО на А. Н. Л.-Х., Н. А. Н. и Т. С. Б. е определен начет за сумата от 2356,48 лв., представляваща сумарно стойността от неправилно отпуснатата пенсия за инвалидност на Д. Х. И. и начислените в тази връзка лихви.

Ревизионният акт е връчен на адресатите му като същите, чрез пълномощник, са подали възражения на основание чл. 110, ал. 2 от КСО. След представяне от инспектор по осигуряването на мотивирано заключение за неоснователност на възражението, от ръководителя на контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ – Велико Търново, на основание чл. 110, ал. 3 от КСО, е издадено Разпореждане № РО-5-04-01878370/28.03.2025 г. за внасяне от ревизираните лица на сумите по ревизионния акт за начет. В разпореждането изрично е отразено, че предвид внасянето на 28.03.2025 г. на сумата от 2356,48 лв., задължението по начет към датата на разпореждането е погасена.

Това разпореждане е обжалвано по административен ред от А. Н. Л.-Х. и Н. А. Н. пред ръководителя на ТП на НОИ – В. Търново, който е издал обжалваното Решение № 1040-04-33/30.04.2025 г., с което е била отхвърлена жалбата на лицата срещу разпореждането на ръководителя на контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ – В. Търново.

Решението е връчено на пълномощник на жалбоподателите на 05.05.2025 г. Същото е оспорено пред съда с жалба от А. Н. Л.-Х. и Т. С. Б., подадена чрез ответника на същата дата, като по отношение на Т. С. Б. производството е прекратено с влязло в сила определение.

В хода на съдебното производство са приети доказателствата от административната преписка, както и е изискано и прието медицинското експертно досие на Д. Х. И..

 

При така установената фактическа обстановка съдът прави следните изводи:

Жалбата на А. Н. Л.-Х. е процесуално допустима като подадена в предвидения от закона преклузивен срок, след изчерпване на фазата на административния контрол. Разгледана по същество е основателна, по следните съображения:

Обжалваното решение на директора на ТП на НОИ – гр. Велико Търново е издадено от оправомощено за това лице в пределите на материалната му компетентност, определена с чл. 117, ал. 3 от КСО. Същото е изготвено в предвидената в чл. 59, ал. 2 от АПК, вр. с чл. 117, ал. 5 от КСО форма и съдържа изложение на фактическите и правните основания за постановяването му.

При издаването на Ревизионен акт за начет № РМ-5-04-01857723/17.02.2025 г. и Разпореждане № РО-5-04-01878370/28.03.2025 г., не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Спазени са процедурата и изискванията на чл. 110, ал. 1-3 от КСО и чл. 11-чл. 26 от Инструкция № 1/03.04.2015 г. за реда и начина за осъществяване на контролно-ревизионна дейност от контролните органи на Националния осигурителен институт. Неоснователни са оплакванията за липса на мотиви в РА и в разпореждането под форма на изложение на фактическите и правни основания за издаването им. Всъщност и в двата акта се съдържа посочване на нормативните основания за тяхното издаване, както и на част от фактическите такива. Видно от разпоредбата на чл. 110, ал. 1 от КСО, актовете за начет не подлежат на самостоятелен контрол за законосъобразност. В чл. 23, ал. 1 от Инструкция № 1/2015 г. е определено съдържанието на тези актове, а в чл. 23, ал. 2, т. 2 от инструкцията, като задължително приложение към РА е посочен анализ към същия. Именно този анализ /неразделна част от акта, със съдържание определено в чл. 23, ал. 4 от инструкцията/, съставлява мотиви на РА, а заедно с мотивираното заключение на контролния орган /чл. 26, ал. 3 и ал. 4 от инструкцията/, изпълняват функциите и на мотиви за издаването на разпореждането по чл. 110, ал. 3 от КСО. Такава конструкция е допустима, предвид константно възприетото в съдебната практика становище, че мотивите на административния орган може да се съдържат в друг документ, намиращ се в административната преписка - ТР № 16/1975 г. на ОСГК на ВС на РБ. В конкретния случай както анализът към РА, така и мотивираното заключение изготвено във връзка с възражението срещу него, съдържат подробно изложение на фактическите и правните основания за определяне на процесните задължения. В анализа и мотивираното заключение е посочено, че са нарушени разпоредбите чл. 62 и Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза.

Решението обаче е в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби.

По делото не е налице спор относно фактите, установени в хода на административното производство. Спорният въпрос се свежда до това дали се дължи възстановяване по реда на чл. 110, ал. 3 от КСО на вредите, причинени на бюджета на ДОО, след като експертното решение, издадено от лекарите в качеството им на членове на ТЕЛК, въз основа на което на Д. Х. И. била отпусната лична пенсия за инвалидност, е отменено от НЕЛК и е определен друг процент на намалена ТНР, при който на освидетелстваното лице не се следва пенсия за инвалидност.

Съгласно разпоредбата на чл. 110, ал. 1 от КСО контролните органи на НОИ съставят на физически лица или на юридически лица ревизионни актове за начет за причинени от тях щети на ДОО от неправилно извършени осигурителни разходи включително неправилно удостоверяване на осигурителен стаж или осигурителен доход и от актовете на медицинската експертиза, които са отменени поради нарушаване на нормативни разпоредби по издаването им. Съгласно чл. 61 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/ експертизата на трайно намалената работоспособност /ТНР/ включва определянето на обстоятелствата от т., т. 1-9, а експертизата на вида и степента на увреждането включва определянето на въпросите по чл. 61, ал. 2, т., т. 1- 5.

Реализирането на отговорността по реда на чл. 110 от КСО е за вреди, причинени от отменени актове на ТЕЛК/НЕЛК поради нарушаване на нормативните разпоредби при издаването им. Под "нарушения на нормативните разпоредби при издаване актове на медицинската експертиза" следва да се разбира извършени нарушения на въведени с правна норма правила и материални предпоставки. Поради това не всяко отменено решение на ТЕЛК е постановено при нарушаване на нормативни разпоредби при издаването му. Това е така, тъй като членовете на медицинската експертиза са лица с професионална и специална подготовка в определена област на здравеопазването и поради това им е възложена тази специална функция за оценка на здравословното състояние към определен момент, с която оценка се свързват определени законови последици. Тази професионална оценка се извършва по правилата за медицинската експертиза и се изразява в свободна независима субективна страна при оценка на фактите и доказателствата във връзка със здравословното състояние.

Безпротиворечиво съдебната практика е възприела, че в качеството на професионална оценка на ТНР, решенията на ТЕЛК/НЕЛК следва да се базират на преглед и оценка на медицинската документация и на всички относими за здравословното състояние на лицето доказателства и обстоятелства за формиране на извода за ТНР, в съответствие с изискванията на чл. 62 и чл. 63 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/. Съответно се приема, че когато членовете на ТЕЛК са постановили решението си без да съобразят медицинска документация, която е относима и задължителна към оценката на ТНР, извели са изводи в разрез с правилата на медицинската логика и технология за оценка на ТНР и когато не са спазени административнопроизводствени правила по отношение форма и съдържание на решението, тогава може да се констатира нарушение на нормативни разпоредби по издаване на решението. Целта на закона е да се избегнат щети на ДОО вследствие на нарушения при извършване на медицинската експертиза извън нормалната неприкосновена субективна професионална оценка на членовете на ТЕЛК, а именно при умишлено неглижиране на доказателства или отбелязване на неверни данни в медицинската документация.

Както се посочи, в случая отговорността на жалбоподателите е ангажирана за издаването на едно експертно решение. При отмяната на ЕР № 90279 от заседание № 48/26.02.2024 г. на ТЕЛК при "МБАЛ – Павликени" ЕООД, с което е определена 55 % ТНР на Д. Х. И., в Експертно решение № 91707 от заседание № 104/10.09.2024 г. на НЕЛК е дадено следното заключение: 1. За Д. ***, се следват 40 % ТНР по т. 15.3, част 7 на НМЕ. 2. По ч. 4, р. 6, т.2.2 – 30 % ТНР за ХСБ без ЗСН. От НЕЛК – хирургични, ортопедични и очни заболявания е констатирано следното: По ч. 1, р.9, т. 30.1 от НМЕ състоянието не обуславя процент ТНР. По ч. 5, р. 1 – 5 % ТНР за ***.

Или в обобщение от НЕЛК са потвърдени изцяло констатациите относно заболяванията по ч. 7, т. 15.3 – 40 % ТНР – за ***, по ч. 4, р. 6, т.2.2 – 30 % ТНР за ХСБ без ЗСН и по ч. 5, р. 1 - 5 % ТНР за ***. Изрично е посочено, че състоянието на лицето не обуславя процент ТНР по ч. 1, р.9, т. 30.1. В решението на НЕЛК обаче липсват каквито и да е мотиви защо не е приет процента ТНР от решението на ТЕЛК – 30 % по ч. 7, т. 15.2 за ***.

При тези факти не може да се направи извод, че са констатирани непълноти в представената медицинска документация, която членовете на ТЕЛК са игнорирали, като по този начин не са спазили правилата на медицинската логика за определяне на процент ТНР или че членовете на ТЕЛК не са оценили правилно вида и степента на заболяванията въз основа на наличните документи в медицинското досие на освидетелстваното лице, или че не са изискали актуални изследвания, които да обосноват процент ТНР, съответстващ на обективното състояние на лицето. Дори да се приеме, че е налице погрешна преценка от членовете на ТЕЛК по отношение на отправната точка по ч. 1, р.9, т. 30.1, нейното елиминиране само по себе си не би довело до намаляване на общия процент на освидетелстваното лице под 50 % ТНР с оглед правилата за изчисляване по т. III, изр. първо от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти /Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ/ при наличието на няколко увреждания. Както се посочи, липсват каквито и да е мотиви относно неприемането от НЕЛК на дадената в решението на ТЕЛК 30 % ТНР по ч. 7, т. 15.2 за ***. Такива мотиви не са изложени също така нито в анализа на ревизионния акт за начет, нито в решението на ответника. При това положение следва да се приеме, че различията в решенията на ТЕЛК и НЕЛК, довели до намаляване процента ТНР от 55 на 47 на Д. И., са резултат от различната субективна професионална оценка на лекарите въз основа на данните от медицинската документация.

С оглед гореизложеното, в случая не е осъществен съставът на чл. 110, ал. 1 от КСО и не са налице условия за ангажиране на имуществената отговорност на членовете на ТЕЛК, в частност на А. Н. Л.-Х..

По изложените съображения, обжалваното Решение 1040-04-33/30.04.2025 г. на директора на ТП на НОИ В. Търново, с което е отхвърлена жалбата срещу Разпореждане № РО-5-04-01878370/28.03.2025 г. на ръководителя на контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ – В. Търново е незаконосъобразно, поради което същото ще следва да бъде отменено.

С оглед изхода на делото и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК жалбоподателката има право на разноски, представляващо заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 500 лв.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, във връзка с чл. 118, ал. 3 от КСО съдът

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ Решение № 1040-04-33/30.04.2025 г. на директора на ТП на НОИ В. Търново, с което е потвърдено Разпореждане № РО-5-04-01878370/28.03.2025 г. на ръководителя на контрола на разходите на ДОО в ТП на НОИ В. Търново.

ОСЪЖДА Национален осигурителен институт да заплати на А. Н. Л.-Х. с адрес ***, [улица], ***, [ЕГН] разноски по делото в размер на 500 лв. /петстотин лева/.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.