Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 66/16.2.2023г.
Гр. София, 16 февруари 2023 година
В И М
Е Т О Н А
Н А Р
О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – гр. ПАЗАРДЖИК, ХIII-ти състав, в публично съдебно заседание от 06 февруари 2023
год., в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЕВА ПЕЛОВА
При секретаря Янка Вукева, като
разгледа докладваното от съдията административно дело № 859/2022год., по описа
на съда, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145-178 от
Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а, ал.
4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалба на „МБАЛ Здраве-Велинград“ ЕООД
– гр. Велинград, представлявано от управителя, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № 13/РД-25ПП-54/02.08.2022 г., издадена от директора на РЗОК -
Пазарджик.
В жалбата се посочва, че обжалваната покана е
неправилна, незаконосъобразна, издадена в нарушение на материалния закон и
процесуалните правила. Сочи се, че медицинската дейност е извършена реално и като
такава подлежи на изплащане от срана на РЗОК – Пазарджик. Излагат се аргументи,
че съгласно приложените по делото заповед за командировка и трудов договор,
противно на констатациите на ответника, д-р К. е работел като лекар-Хирургия в лечебното заведение,
откъдето следва извода, че болницата е осигурила необходимия брой
лекари-специалисти по Хирургия за изпълнение на КП, посочени в оспорения
административен акт.
В съдебно заседание оспорващият се представлява от
адв. Н., която подържа жалбата на заявените основания. Претендира разноски,
съгласно представен списък.
Ответникът – Директорът на РЗОК - Пазарджик - чрез
процесуалния си представител юрк. М. моли жалбата да бъде отхвърлена, като
неоснователна и недоказана. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение, прави възражение за прекомерност на претендирания от оспорващият
адвокатски хонорар.
Административен
съд – гр. Пазарджик, след като обсъди релевираните с жалбата основания, прецени
становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира за
установено следното от фактическа страна:
На 01.06.2018г. между „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД – гр.
Бургас и К. К. бил сключен трудов договор № 33, чрез който последния приел да
изпълнява длъжността лекар-Хирургия в Отделението по хирургия.
Между жалбоподателя и Националната здравноосигурителна
каса /НЗОК/ бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки /КП/ и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК №
13/РД-29-430/02.03.2020г. / индивидуален договор/.
Със Заповед № 13/РД-24-198/26.04.2022 г. директора на РЗОК – Пазарджик наредил извършването на проверка на “МБАЛ
Здраве-Велинград“ ЕООД, по изпълнение на индивидуален договор №
13/РД-24-430/02.03.2020г., със задачи – контрол по изпълнение на договорения пакет
болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за
2020-2022г. по индивидуален договор № 13/РД-24-430/02.03.2020г. и контрол по
изпълнение на договора по време на хоспитализация на ЗОЛ.
В рамките на проверката бил съставен протокол №
13/РД-24-198-1/26.05.2022г. за извършена проверка и
протокол за неоснователно получени суми
№ РД-24-198-2/26.05.2022г., на основание чл. 76а, ал.1
от ЗЗО. Било констатирано, че от 07.12.2021г. до 22.12.2021г.
дружеството-жалбоподател не е отговаряло на условията за изпълнение на КП №№
74.1,158,171,177,180,183-186,188,190,191.1,192,194-197,208-209 в отделение по Хирургия,
поради липсата на изискуемият се брой лекари с придобита специалност по
хирургия. В законоустановения 7-мо дневен срок по чл.76а, ал.2 от ЗЗО „МБАЛ
Здраве-Велинград“ ЕООД депозирали писмените си възражения до директора на
РЗОК-Пазарджик, по отношение на съставения протокол за неоснователно получени
суми № РД-24-198-2/26.05.2022г., както и допълнително такова, с представяне на
заповед за командироване на д-р К., ведно с окончателния график на специалистите, работещи в лечебното
заведение за м. декември 2021г.
С молба вх. №
13/29-02-2916/30.12.2021г. оспорващото лечебно заведение поискал от ответника
да бъде сключен анекс към индивидуалния договор затова, че д-р К. работи на
трудов договор от 23.12.2021г., по посочените КП, приложил работен график, от
който е видно, че последният работи в
периода 27-29.12.2021г., както и сключен на 23.12.2021г. трудов договор, за
местоработата му в „МБАЛ Здраве-Велинград“ ЕООД. Съгласно приложения
окончателен график на специалистите,
работещи в лечебното заведение, д-р К. е вписан в този за м. януари и м. февруари 2022г. На 09.02.2022г. било
сключено допълнително споразумение № 79 към индивидуален договор между страните
по делото, с вписването, че от 23.12.2022г. се вписва д-р К., лекар с придобита
специалност „Хирургия“ и ще работи на
основен трудов договор на пълно работно време в отделение по „Хирургия“, като
изпълнител на договорените КП.
Междувременно проверяващите изискали информация от
съответните РЗОК, като видно от постъпилите справки към 07.01.2022г. д-р К. има
един активен договор между НЗОК и МЦ УНГ Св. Г. Софийски ООД, който към
25.01.2022г. бил прекратен; в
РЗОК-Бургас бил представен договор за прекратяване на трудово-правните
отношения между лекаря и „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД от 01.05.2019г., съгласно анекс
№ 65/03.06.2019г.
С писмо вх. № 13/29-02-264/28.01.2022г. оспорващият
представил в РЗОК-Пазарджик приложение №1 към индивидуалния договор, както и
декларация по чл.21 от НРД за МД за 2020-2022г. от д-р К., в която последният
посочил, че при действието на този НРД е работел само в „МБАЛ Здраве-Велинград“
ЕООД – гр. Велинград.
На 15.02.2021г. между страните било сключено
допълнително споразумение № 37 към индивидуалния договор.
Със заповед №94/06.12.2021г. управителя на „Бургасмед“
ЕООД командировал д-р К. в „МБАЛ Здраве Велинград“ ЕООД, за периода
07.12.-31.12.2021г., където лекарят-специалист бил включен в графика на
специалистите, работещи в „МБАЛ Велинград“ ЕООД, за м. декември 2021г.
Видно от представената справка от НАП, към
30.01.2023г. за д-р К. е налице вписване
за сключен на 23.12.2021г. трудов договор с оспорващото лечебно заведение, на
длъжност лекар-Хирургия.
На 02.08.2022 г. е издадена оспорената в настоящото
производство писмена покана. Със същата жалбоподателят е поканен, на
основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, доброволно да възстанови на РЗОК –
Пазарджик сумата от 35 180,20 лв., получена без основание.
В обжалвания административен акт е прието, че след отписването с допълнително споразумение
№74/10.01.2022 г. на д-р А.Т. -лекар с придобита специалност „Хирургия“, в
отделение по “Хирургия” към „МБАЛ Здраве Велинград“ ЕООД - гр. Велинград, на
основен трудов договор останали следните
лекари с придобита специалност „Хирургия“: д-р С.И., д-р Р.С. и д-р С.З., вследствие на което лечебното заведение не отговаряло
на условието за изпълнение на КП №№ 74.1,
158,171,177,180,183-186,188,190,191.1,192,194-197, 208-209, както следва:
По
КП 74.1 – „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“. Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека. 3.
Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека. Блок 1. Необходими
специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години: лекари със
специалност по хирургия - минимум четирима. Лечебното заведение не е
подсигурило в отделение но „Хирургия” необходимия брой лекари с придобита
специалност по „Хирургия” на основен трудов договор за изпълнение на КП№ 74.1.;
КП №158 - „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани –
без планови операции на пациенти до 18 год. Необходими специалисти за изпълнение
на клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти за лечение
на пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с придобита медицинска
специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия”
необходимия брой лекари с придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов
договор за изпълнение на КП № 158;
КП №171 - „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и
дуоденум с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“. Условия за сключване
на договор и за изпълнение на клиничната пътека. 3. Необходими специалисти за
изпълнение на клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти за лечение на
пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с придобита медицинска
специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия”
необходимия брой лекари с придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов
договор за изпълнение на КП № 171;
КП №175 - „Оперативни
процедури на тънки на дебели черва, вкл. при заболявания на мезентиреума и
ретронеритонеума, с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“.
Условия
за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека 3. Необходими
специалисти за изпълнение на клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти
за лечение на пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с придобита
медицинска специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в отделение по
„Хирургия” необходимия брой лекари с придобита специалност по „Хирургия” на
основен трудов договор за изпълнение на КП № 175;
КП №177 - „Оперативни процедури на тънки и дебели
черва със среден обем и сложност, при лица над 18 години“. Условия за сключване
на договор и за изпълнение на клиничната пътека 3. Необходими специалисти за
изпълнение на клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти за лечение на
пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с придобита медицинска
специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия”
необходимия брой лекари с придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов
договор за изпълнение на КП № 177;
КП №180 - „Хирургични интервенции за затваряне на
стома, при лица над 18 години“. Условия за сключване на договор и за
изпълнение на клиничната пътека 3. Необходими специалисти за изпълнение на
клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на
възраст над 18 години: четирима лекари с придобита медицинска специалност по
хирургия. Лечебното
заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с
придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов договор за изпълнение на
КП № 180;
КП №183 - „Оперативни процедури при хернии с
инкарцерация, без планови операции под
18 годишна възраст“. Условия за сключване на договор и за изпълнение на
клиничната пътека 3. Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. Лечебното
заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с
придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов договор за изпълнение на
КП № 183;
КП №184 - „Конвенционална холецистектомия - без планови операции под 18 годишна възраст“.
Условия
за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека 3. Необходими
специалисти за изпълнение на клиничната пътека Блок 1. Необходими специалисти
за лечение на пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с придобита
медицинска специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в отделение по
„Хирургия” необходимия брой лекари с придобита специалност по „Хирургия” на
основен трудов договор за изпълнение на КП № 184;
КП №185
- „Лапароскопска холецистектомия, без
планови операции под 18 годишна възраст“. Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека. 3. Необходими
специалисти за изпълнение на клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти
за лечение на пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с придобита
медицинска специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в отделение по
„Хирургия” необходимия брой лекари с придобита специалност по „Хирургия” на
основен трудов договор за изпълнение на КП № 185;
КП №186
- „Оперативни процедури върху екстрахепаталните
жлъчни пътища, за лечение на лица само
над 18 годишна възраст“. Необходими
специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с
придобита медицинска специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в
отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с придобита специалност по
„Хирургия” и допълнителна клинична
компетентност, съгласно стандарта. Лечебното заведение не е подсигурило в
отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с придобита специалност по
„Хирургия” на основен трудов договор за изпълнение на КП № 186;
КП №188
- „Оперативни процедури върху черен дроб при ехинококова болест, за лечение на лица само над 18 годишна
възраст“. 3. Необходими специалисти за
изпълнение на клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти за лечение на
пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с придобита медицинска
специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия”
необходимия брой лекари с придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов
договор за изпълнение на КП № 188;
КП №190
- „Оперативни процедури върху панкреас и дистален холедох със среден обем и
сложност, за лечение на лица само над
18 годишна възраст“. 3. Необходими
специалисти за изпълнение на клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти
за лечение на пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с придобита
медицинска специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в отделение по
„Хирургия” необходимия брой лекари с придобита специалност по „Хирургия” на
основен трудов договор за изпълнение на КП № 190;
КП
№191.1 - „Оперативни процедури върху
далака при лица над 18 години“ . Условия
за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека. 3. Необходими
специалисти за изпълнение на клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти
за лечение на пациенти на възраст над 18 години: четирима лекари с придобита
медицинска специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в отделение по
„Хирургия” необходимия брой лекари с придобита специалност по „Хирургия” на
основен трудов договор за
изпълнение на КП № 191.1;
КП №192
- „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни
операции, за лечение на лица само над 18 годишна възраст“. Условия за сключване на договор и за изпълнение на
клиничната пътека. 3. Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. Лечебното
заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с
придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов договор за
изпълнение на КП № 192;
КП №194
- „Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия, за лечение на лица само над 18 годишна
възраст“. Условия за сключване на
договор и за изпълнение на клиничната пътека
3. Необходими специалисти за изпълнение на клиничната
пътека. Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18
години: четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. Лечебното
заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с
придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов договор за
изпълнение на КП № 194;
КП №195
- „Оперативно лечение на остър перитонит
само над 18 годишна възраст, а за лица под 18 год. възраст само в условията на
спешност“. Условия за сключване на
договор и за изпълнение на клиничната пътека. 3. Необходими специалисти за
изпълнение на клиничната пътека. Блок 1. Необходими специалисти за лечение на
пациенти на възраст над 18 години: най-малко шест лекари, от които четирима с
придобита медицинска специалност по хирургия. Лечебното заведение не е подсигурило в
отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с придобита специалност по
„Хирургия” на основен трудов договор за изпълнение на КП № 195;
КП №196
- „Оперативно лечение на интраабдоминални абсцеси за лечение на лица само над 18 годишна възраст. Условия за сключване на договор и за изпълнение на
клиничната пътека. 3. Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. Лечебното
заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с
придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов договор за изпълнение на
КП № 196;
КП №197
- „Консервативно лечение при остри коремни заболявания, за лечение на лица само над 18 годишна възраст и без код К65.0“. Условия за сключване на договор и за изпълнение на
клиничната пътека 3. Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. Лечебното заведение
не е подсигурило в отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с придобита
специалност по „Хирургия” на основен трудов договор за изпълнение на КП № 197;
КП №208
- „Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми“ – КП
ще се изпълнява в отделение по Хирургия от лекари със специалност Хирургия само
за пациенти над 18 годишна възраст“. Условия за сключване на договор и за изпълнение на
клиничната пътека 3. Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. Лечебното
заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с
придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов договор за изпълнение на
КП № 208;
КП №209
- „Хирургично лечение на травма на главата за лечение на лица само над 18
годишна възраст“. Условия за сключване на договор и за изпълнение на
клиничната пътека 3. Необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. Лечебното
заведение не е подсигурило в отделение по „Хирургия” необходимия брой лекари с
придобита специалност по „Хирургия” на основен трудов договор за изпълнение на
КП № 209.
В Писмената покана е посочено, че
с допълнително споразумение №79/09.02.2022 г. считано от 23.12.2021г. се вписва в
Приложение №1 д-р К. К., лекар с придобита специалност „Хирургия”, притежаващ и
допълнителни квалификации - „Конвенционална
ехография - абдоминална ехография и повърхностни структури - първо ниво“, като
след тази дата „МБАЛ Здраве
Велинград“ ЕООД - гр. Велинград отговаря на условията за изпълнение на
гореописаните КП в отделение по „Хирургия“ по отношение наличието на изискуемия
брой лекари с придобита специалност по „Хирургия“.
След направена справка в
информационната система на НЗОК било установено, за периода 07-22.12.2021г. болничното
заведение е отчело хоспитализации по процесните КП, както следва: по КП 74.1 в
размер на 19 464 лева; по КП 158 – 10 243,20 лева; по КП192 –
2 750 лева; по КП197 - 1694 лева.
Установено е , че оспорващото дружество е
отчело хоспитализация на пациент на възраст под 18 години от отделение по
“Хирургия“ по КП № 197 по ИЗ №4778/2021г., като административния орган приел,
че не са
спазени изискванията на чл.352, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020-2022г., тъй като е
приет пациент под 18 години, което е извън предмета на договора между НЗОК/РЗОК
- Пазарджик и „МБАЛ Здраве Велинград“ ЕООД - гр. Велинград.
В Писмената
покана е посочено, че сумата, която подлежи на възстановяване възлиза на
35 180,20 лева. В оспорения административен акт са обсъдени наведените
писмени възражения на здравното
заведение.
Въз основа на горната фактическа обстановка, съдът
обосновава следните правни изводи:
Жалбата
е ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА, като в подадена в срок, от процесуално легитимирано
лице, а разгледана по същество жалбата е ОСНОВАТЕЛНА, поради следните съображения:
Съобразно
задължението на съда по чл. 168 ал. 1 от АПК настоящият състав, счита, че
следва да провери законосъобразността на оспорения административен акт на
всички основания по чл. 146 от АПК.
Редът и условията за осъществяване на контрол по
изпълнението на договорите с РЗОК за оказване на медицинска/дентална помощ на
здравноосигурените лица и налагане на санкции за констатирани нарушения са
изрично и изчерпателно уредени в чл. 70 - чл. 80 от ЗЗО. Съгласно тези норми, когато длъжностни лица от РЗОК (НЗОК) - финансови
инспектори и лекари - контрольори (чл. 72, ал. 2
от ЗЗО) установят нарушения на условията и реда за оказване на медицинска/дентална
помощ и работата с медицинска и финансова документация съставят акт за
установяване на административно нарушение по чл. 103 и сл., а въз основа на
него директорът на РЗОК издава наказателно постановление.
Извън санкциите по 103 и сл. от ЗЗО, в чл. 76б, ал.
1 е предвидена възможност директорът на РЗОК да удържа от
изпълнителя на медицинска помощ сумите, получени без правно основание, в
резултат на установено по реда на чл. 73 и чл. 74 административно нарушение.
Процедурата по чл.74, чл.75 и чл.76 от ЗЗО, визира установени
от контролния орган по чл.72, ал.2 от ЗЗО нарушения по чл.73, ал.1 от ЗЗО.
Същата може да завърши с налагане на санкция, която се определя със заповед на директора
на РЗОК. В нея е предвидена и възможност за произнасяне на Арбитражната
комисия, състояща се от представители на здравната каса и на съсловните
организации. Посочено е, че при липсата на становище от проверяваното лице с
възражения срещу протокола, в който са установени нарушенията, директорът
издава заповед за налагане на санкция / чл.74, ал.5 от ЗЗО/. При наличието на
становище от проверяваното лице с възражения срещу протокола, в който са
установени нарушенията, становището се разглежда от Арбитражната комисия, като
при потвърждаване на констатациите, директорът издава заповед за налагане на
санкция / чл.76, ал.1 от ЗЗО/. В разпоредбата на чл.76, ал.3 от ЗЗО е
предвидено, че ако Арбитражната комисия не се произнесе с решение в предвидения
срок или не стигне до решение поради равен брой гласове, тогава директорът на
РЗОК може да наложи санкция, като издаде „мотивирана заповед“, което обръща
внимание върху обстоятелството, че директорът следва да изложи собствени
мотиви, като за такива не могат да му послужат наличните в административната
преписка, вкл. и тези, изложени в решението на Арбитражната комисия.
Следователно тази процедура завършва с административен акт, наречен „заповед“,
която подлежи на оспорване по реда на АПК, съгласно чл.76, ал.5 от АПК. Тази процедура,
вкл. и участието на Арбитражната комисия, е предвидено при наличието на установени
нарушения, за които следва и се налага санкция със заповед на директора на
РЗОК.
Втората предвидена процедура е тази по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, съгласно която
„в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил
суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по
този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи
по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е
длъжен да възстанови сумите“. В тези случаи се съставя протокол за
неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да
представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора
на РЗОК в 7-мо дневен срок от връчване на протокола, като след изтичане на срока
за възражение управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена
покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се
връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При тази процедура
административният акт, с който завършва процедурата е „писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание“ и същата подлежи на
обжалване по реда на АПК съгласно чл.76а,
ал.4 от ЗЗО.
В чл.76б от ЗЗО е предвидена и трета процедура, която представлява
съчетание между двете, а именно, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, в резултат на извършено
нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът
на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат
наказания, определени в този закон или в НРД. Тогава писмената покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание се издава след влизане
в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на
санкция.
Съставянето
и последиците от издаването на протокол за неоснователно получени суми №
РД-24-198-2/26.05.2022г., издаден от контрольорите при РЗОК - Пазарджик при провеждане
на проверката, възложена им със Заповед №13/РД-24-198-2/26.04.2022 г., е
регламентирано и подчинено на чл. 74-76 от ЗЗО. Според чл. 76а от ЗЗО когато изпълнителят на медицинска помощ е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, те съставят протокол за неоснователно
получени суми, срещу който лицето - обект на проверката, има право да представи
писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчването му.
Разграничението
между двата протокола – този, съставен по реда на чл. 74 и чл. 76а от ЗЗО е от
съществено значение в случая.
Видно
от посоченото в оспорената Писмена покана, ответника е приел, че лечебното
заведение следва да възстанови неоснователно получени суми, вследствие
допуснати нарушения на НРД за МД за 2020-2022г., в която хипотеза и в
съответствие с разпоредбата на чл.75 от ЗЗО следва да бъде издадена заповед за
налагане на санкции, а не писмена покана по реда на чл.76а от ЗЗО, която урежда
възстановяването на получени суми без правно
основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2.
На
следващо място нормативната уредба придава съществено значение на наличието на
подадени в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО възражения срещу констатациите в
протокола по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, тъй като съгласно чл. 75, ал. 1 от ЗЗО в
случаите, когато тези констатации са оспорени от лечебното заведение - обект на
проверката, директорът на РЗОК не пристъпва към издаването на заповед за
налагане на санкции, а е длъжен да изпрати спора за разрешаване от Арбитражна
комисия, чийто състав следва да се определи при спазване на изискванията на чл.
75, ал. 2, 3 и 4 от ЗЗО. Съгласно чл. 76, ал. 1 вр. ал. 2 от ЗЗО едва след
потвърждаване от Арбитражната комисия на констатациите на длъжностното лице по
чл. 72, ал. 2, директорът на РЗОК прилага санкциите, предвидени в договора
между РЗОК и изпълнителя на медицинска или дентална помощ, като в този случай
той действа изцяло в условия на обвързана компетентност. При условията на
оперативна самостоятелност директора на РЗОК може да наложи санкциите в
случаите, при които Арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по
чл. 75, ал. 7 или при произнасянето й се получат равен брой гласове, поради
което няма прието решение, както и когато съответните районни колегии на
съсловните организации на лекарите не са посочили свои представители в
сроковете по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО за
създаване на арбитражната комисия - в този смисъл са чл. 76, ал. 3 и 4 от ЗЗО. При
всички положения обаче при наличието на подадено в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО
оспорване на констатациите в протокола по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО
административният орган не разполага с възможността направо да пристъпи към
издаване на заповедта за налагане на санкции, а задължително трябва да отнесе
спора до Арбитражна комисия, защото правото му, ръководейки се от констатациите
в протокола, изцяло сам да прецени има ли основание за налагане на предвидената
в ЗЗО и в НРД санкция за нарушението, се поражда единствено при наличието на
някоя от изчерпателно уредените от законодателя хипотези на чл. 76, ал. 3 и 4 от ЗЗО.
В конкретната
хипотеза административният орган необосновано и незаконосъобразно е смесил
двете процедури по издаване на протоколите, регламентирани в чл.74 и чл.76а от ЗЗО и като резултат е постановил незаконосъобразен административен акт, като от
една страна е издал протокол по реда на чл.76а от ЗЗО, макар в него и в
оспорения административен акт да е прието, че лечебното заведение е допуснало
нарушение на НРД за МД 2020-2022г., което следва да бъде установено и
санкционирано по реда на чл.74 и 75 от ЗЗО и същевременно е провел процедура по
реда на чл. 76а от ЗЗО, която се отнася до нарушения, несвързани със ЗЗО и НРД
за МД. При това положение не само от материалите по преписката, но и от
мотивите на оспорения административен акт не може да се прецени на какво
основание е издадена обжалваната Писмена покана, въз основа на какви коректно
установени и коректно квалифицирани правни норми, което изначално лишава
дружеството-жалбоподател от законогарантираното
право на защита срещу констатациите на всеки издаден индивидуален
административен акт.
Допуснатото
съществено административнопроизводствено нарушение, сочещо на наличието на
основание за оспорване на Писмената покана по смисъла на чл. 146 т. 3 АПК, е
достатъчно да предизвика отмяната й.
Независимо
от това следва да се посочи, че видно от доказателствата по делото – заповед за
командироване, график на специалистите и декларация, в процесния период д-р К. е бил
командирован и е работел в МБАЛ
„Здраве-Велинград“ ЕООД като лекар - Хирургия. Макар и по това време да не е имал сключен
основен трудов договор за изпълняване на длъжността лекар – Хирургия, същият е
изпълнявал реално тази длъжност, поради което не може да се приеме, че
пациентите са били лишени от адекватна медицинска помощ по тази специалност, по
делото няма данни в проверявания период да е имало пациенти, нуждаещи се от
лекарската помощ, предвидена в специализираните КП, предмет на делото, за да
може да се приеме, че същите са били лишени от адекватни и своевременни
медицински грижи. Всички тези обстоятелства мотивират настоящият съдебен състав да приеме,
че е налице дерогиране на принципа за съразмерност, прокламиран в чл.6 от АПК, според
който административните органи упражняват правомощията си по разумен начин,
добросъвестно и справедливо, а административният акт и неговото изпълнение не
могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от
най-необходимото за целта, за която актът се издава. Издаването на определен
административен акт трябва винаги да бъде използван в рамките на закона и в
изпълнение на неговата цел. Отклонението от това правило води до превратно
упражняване на власт, както е в процесния случай. Видно от данните по делото болничното
заведение е било обезпечено с необходимия брой лекари с придобита специалност
Хирургия, в срока на командироването на д-р К. е сключен трудов договор с „МБАЛ
Здраве-Велинград“ ЕООД, не е имало показания или необходимост от допълнителното
наемане на специалисти в поверявания период.
Поради тези съображения оспореният
административен акт, следва да бъде отменен, като незаконосъобразен, заради
допуснатите в хода на административното производство абсолютни процесуални
нарушения.
С оглед изхода от спора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, в полза
на жалбоподателя, с оглед своевременно направеното изявление, следва да бъдат
присъдени претендираните разноски – 50 лева - държавна такса, и 3500 лева - адвокатски хонорар, които следва да бъдат възложени в тежест на
ответника. Съдът не намира претендирания адвокатски хонорар за прекомерен,
доколкото същият е под минималния праг на предвидената в чл. 7, ал.2, т.4 от
Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за
минималните размери на адвокатските възнаграждения граница.
Водим
от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – гр.
Пазарджик, XIII-ти състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по
жалба на „МБАЛ Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, представлявано от управителя, Писмена
покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № 13/РД-25ПП-54/02.08.2022 г., издадена от
директора на РЗОК - Пазарджик.
ОСЪЖДА РЗОК
– Пазарджик да
заплати на „МБАЛ Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград сумата от 3550 лева,
представляваща разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните, пред
Върховния административен съд на Република България.
ПРЕПИСИ да
се връчат на страните.
СЪДИЯ:/п/