О П Р
Е Д Е Л Е
Н И Е
Номер 1247 14.10.2019г. Град Бургас
Бургаски окръжен съд търговски състав
На четиринадесети
октомври две хиляди и деветнадесета
година
В закрито заседание в следния състав:
Председател: Иво Добрев
Като разгледа докладваното от съдията Добрев търговско дело №224 по описа
за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано
по повод искова молба, подадена от на „Специализирана
болница за рехабилитация Стайков и фамилия“ЕООД със седалище и адрес на управление с.Кошарица,
община Несебър, обл. Бургаска, ЕИК ********* против Националната здравна
осигурителна каса, Булстат ********* гр.София с искане за осъждането на
ответника да заплати на ищцовото лечебно
заведение сумата от общо
107 612.27 лева, от които:1. сумата от 42 900 лева, представляваща цената на
извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор за оказване на болнична медицинска
помощ по клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г. за периода 01.10.2016г.
-31.10.2016г., ведно със сумата от 10 367.52 лева, представляваща
законната лихва за забава върху посочената главница за периода 01.12.2016г.- до
датата на подаване на исковата молба, 2. сумата от 21 780 лева, представляваща цената на
извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по договор за оказване на болнична медицинска
помощ по клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г. за периода
01.11.2016г.-31.11.2016г., ведно със сумата от 5082 лева, представляваща
законната лихва за забава върху посочената по т.2 главница за периода
31.12.2016г.- до датата на подаване на исковата молба и 3. сумата от 22 400
лева, представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки №020549/ 19.02.2015г. за периода
01.12.2016г. -31.12.2016г., ведно със сумата от 5 042.75 лева лева,
представляваща законната лихва за забава върху посочената по т.3 главница за
периода 31.01.2017г.- до датата на подаване на исковата молба.
Книжата по делото са разменени редовно, а исковата претенция е допустима,
поради което в настоящото определение следва да бъде включен и проекта за
доклад на основание чл.374 вр. чл.146 ГПК.
Проект за доклад:
Твърди се в исковата молба, че между ищеца като изпълнител на медицинска помощ и ответника като възложител на такава е сключен договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки №020549/19.02.2015г. ведно
с приложение
№1 „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и приложение №2 „Стойности
на дейностите в болничната медицинска помощ, медицинските изделия в БМП и
лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания, в условията
на БМП“, влязъл в сила на 01.01.2015г. Ищецът имал
задължение да окозва на здравноосигурени и на здравно неосигурени лица по параграф
2 ал.1 от ЗБНЗОК болнична помощ по клинични пътеки, а ответникът се задължил да
заплаща същата. Цените на клиничните пътеки се посочвали в договор РД-НС-01-2
от 29.12.2014г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015г.
между НЗОК и БЛС, възпроизведени в договора. На 19.05.2016г. между страните
било сключено допълнително споразумение №23 към договора, съгласно което ищецът
следвало да оказва медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №9 към
чл.1 от Наредба №2/2016г. със съдържание, посочено в приложение №11 от решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
на НС на НЗОК за изброените в допълнителното споразумение клинични пътеки.
С допълнителни анекси,
подписани за времето месец май 2016г.-месец декември 2016г. било изменено и
приложение №2 към договора.
Ищецът като изправна
страна за времето 01.10.2016г.-31.12.2016г. оказал на пациенти болнична помощ
по клинични пътеки, като включително осигурил непрекъснато изпълнение в рамките
на денонощието на медицинска помощ при спешни състояния и кординация съгласно
лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ, съгласно чл.11 т.1,2,3
от договора. Ответникът НЗОК следвало да заплаща чрез РЗОК до 30 число на
месеца следващ отчетния извършената и отчетена от болничното заведение- ищец
дейност, предмет на процесния договор. Болницата за рехабилитация ежедневно
отчитала по електронен път в утвърден от НЗОК формат оказаната за денонощие
дейност, включена в предмета на договора, като тези електронни отчети съдържали
информация за приетите и изписани пациенти по съответните клинични пътеки и
такава за вложените медицински изделия и лекарствени продукти. РЗОК от своя
страна трябвало да изпраща на ищеца месечни известия по електронен път, в които
да посочва отхвърлената за заплащане дейност и основанията за това. В
изпълнение на този си ангажимент ответникът изпратил на ищеца месечни известия за процесния период, в които
посочил отхвърлената за заплащане медицинска дейност по клинични пътеки и
амбулаторни процедури на обща стойност 87 120 лева. На основание чл.3 ал.2
от договора в случай на неизпълнение на задължението за плащане се дължала
законна лихва за забава за просроченото време. Тъй като НЗОК изпаднало в забава
след 30 число на месеца, следващ отчетния то общия размер на лихвите върху
главниците за процесния период до датата на подаване на исковата молба възлизал
на сумата от 20 492.27 лева. При извършване на дейности на стойност
надвишаваща определената месечна такава в приложение №2 към договора с НЗОК,
изпълнителят следвало да подаде заявление до директора на РЗОК за увеличаване
на месечната стойност. В договора изрично бил предвиден ред след изменението ме с допълнително
споразумение №23/2016г. за увеличаване на месечната стойност и издване решение
на НС на НЗОК, което в рамките на договорното правоотношение неведнъж се било
случвало. Налице били законови основания за заплащане на сумите за тъй
наречената надлимитна стойност. Това е така, тъй като в договорите не била
предвидена възможност ищецът да прекрати изпълнението на определените дейности
след изчерпване на предварително съгласуваните стойности. Лимитите винаги имали
прогнозен характер, поради което и нямало как ищецът да бъде санкциониран,
поради отклонение от направената от възложителя първоначална прогноза, още
повече, че извършените дейности по клинични пътеки се признавали от последния и
на практика били изпълнявани по повод на договорните задължения на болничното
заведение. След като ищецът се явявал изправна страна по договора трябвало да
бъде възмезден за извършената престация, предмет на същия.
Твърди се нищожност на
договорните клаузи, предвиждащи ограничение при заплащането на извършената и
отчетена дейност. В процесния договор такива били текстовете на чл.20 т.6,
чл.40 ал.2 и чл.42, съответно чл.34 ал.1 в редакцията направена с
допълнителното споразумение 33/16г. Тези разпоредби противоречали на законовите
разпоредби- чл.52 от Конституцията, чл.5, чл.35 ЗЗО, регламентиращи болничната
медицинска помощ въз основа на които процесния договор е сключен, поради което
се явявали нищожни и нямало как да произведат своето действие.
В постъпилия отговор на
исковата молба се оспорва исковата претенция по основание и размер. Заявява се
в тази връзка, че ответникът няма задължение да заплати търсените от ищеца
суми, тъй като се касае за такива над определените стойности на медицински
дейности в приложение №2 към договора, поради което и НЗОК следвало да заплати
само дейностите, извършени в рамките на предварително определените стойности по
чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г. В случай, че се приеме основателност на исковете се
оспорва размерът на същите, поради недоказаност на спешността на извършените
хоспитализации и спазване на съответния лечебно-диагностичен алгоритъм по
съответните клинични пътеки. Оспорва се твърдението за нищожност на клаузите на
процесния договор, тъй като определянето на обема на извършваните дейности
представлявало част от съществените условия на същия. Излагат се допълнителни
съображения, както и подробни доводи за това как се определят нормативно
дължимите здравноосигурителни плащания в рамките на обемите, договорени в
националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК. Посочва се в
тази връзка, че изменението на определените разходи може да бъде утвърдено единствено
и само от НС на НЗОК. Ищецът се е задължил да извършва болнична медицинска
помощ при условията, обхвата, обемите и
цените, посочени в договора. При достигане на съответните месечни стойности,
водещи до липса на капацитет на изпълнителя за хоспитализации, с изключение на
спешните случаи е следвало да се формира листа на чакащите. За спешните случаи
се подава в РЗОК писмено заявление за увеличаване размера на месечната стойност
на разходите и в случаите на неотложност се информира незабавно директора на
съответната РЗОК, като решение за заплащане на такива се взема от НС на НЗОК
при наличие на бюджетни средства. На ищеца е била заплатена цялата договорена
дейност, до стойностите, посочени в приложение №2 от договора. РЗОК Бургас
правилно и законосъобразно е приемала и заплащала сумите по извършените и
отчетени дейности от ищеца през процесните месеци, до стойностите, определени в
горното приложение №2. На постъпилите искания от болничното заведение за
коригиране на плащанията е отговорено писмено, като във връзка с последното
направено искане директорът на РЗОК Бургас е направил предложение до НС на НЗОК
за промяна на договорената стойност за болнична медицинска помощ за месец
декември/дейност м.ноември 2016г./ Посочва се също така, че ищецът е следвало
правилно да планира и разпределя приема на пациенти, съобразно определените
стойности по приложение №2 към договора, поради и което претендираните суми от
болничното заведение са извън предмета на сключените между страните договори, а
задълженията по тях не са ликвидни и изискуеми.
Ищецът в допълнителната искова молба пояснява и
допълва първоначалната такава и взема отношение по изложеното в отговора на
исковата молба. Излагат се нови аргументи по повод на твърдението за нищожност
на договорни клаузи, като включително се оспорва възражението на ответника, че
изработването на нещо, което не е уговорено е противно на добрите нрави. В тази
връзка е заявена позиция, че при възникнала необходимост всяко здравноосигурено
лице е в правото си да се ползва от определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности съгласно чл.4 ал.1 ЗЗО. Твърденията за наличие на стойностно
определен лимит, който следва да се спазва от болничното заведение
противоречали на принципа на равенството при задължителното здравно
осигуряване. По тази причина е формиран извод, че нито финансовият план, нито
специалният ЗЗО предписват бюджетната рамка, която следва да се счита за предел
на отговорността на държавата при обезпечаване достъпа до покрития от НЗОК
пакет от услуги. Липсата на изрична норма в ЗБНЗОК, ангажираща държавата спрямо
здравноосигурените лица при изчерпване на планирания ресурс не я освобождава от
отговорността, прокламирана в чл.52 ал.1 от Конституцията. В подкрепа на
изтъкнатите аргументи, според ищеца са правилата на чл.25 ал.2 ЗЗО и чл.91 от
Закона за публичните финанси. По мнение на ищеца, ответникът тълкува неправилно
понятието „обем“ на медицински грижи, поради което и достига до погрешни
изводи, изложени в отговора на исковата молба. В тази връзка са направени
пояснение на смвисъла и значението на израза „обем на медицинска помощ“ с оглед
легалната дефиниция на същото, уредена в параграф1 т.10 от ДР на ЗЗО. Подържат
се доводите, че незаплащането на стойностите над определените лимити в
приложение №2 към договора е заложено в клаузи на същия документ, които са нищожни.
Уточнява се също така, по
повод твърдението на ответника, че следва да се спазва листата на чакащите,
като гарант за изпълнение на бюджета, че такова задължение е уредено единствено
в нормата на чл.22 ал.1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ, като липсват всякакви изисквания относно форма и реквизити
при воденето на такава листа, включително за период на съхраняване на
документацията. Такова пренасочване на пациенти за следващ период, чрез
формиране на листа на чакащите също нямало как да гарантира спазване на
наложените лимити, доколкото болничното заведение е длъжно да обезпечава прокламирания достъп до
квалифицирана услуга и при преценка на този критерий да се води от добрата
медицинска практика, съгласно нормата на чл.46 ал.3 ЗЗО. Пренасочването към
друго лечебно заведение пък било в разрез с правото на пациента да избере къде
да бъде лекуван.
В постъпилия отговор на
допълнителната искова молба се сочи, че изпълнителят не може да се отчита пред
възложителя с финансови документи за дейности, лекарствени продукти или
медикаменти, надвишаващи стойностите, утвърдени в приложение №2 към договора.
Поддържа се позицията, че НЗОК е задължена да заплаща извършването на
определените с договора дейности, но в рамките на предварително определените им
стойности, като в тази връзка ответникът извършва проверка на
финансово-отчетните документи за това. Претенцията на ищеца била за дейност,
която не е отчетена в РЗОК- Бургас по начина и в сроковете, договорени в
договора. От представената справка ставало ясно, че в РЗОК не се отчетени
претендираните от ищеца суми, съответно за периодите октомври, ноември и
декември 2016г. За да бъде заплатена съответната дейност следвало същата да
бъде отчетена включително на хартиен носител, като се извърши и последващ
контрол, за да се установи дали действително клиничните пътеки следва да бъдат
заплатени. Представените от ищеца спецификации за клинични пътеки нямали имена
и подпис на приелия ги от страна на РЗОК Бургас, поради което и трябвало да се
приеме, че такива не са подавани и приети от регионалната структура на касата.
По изложените съображения търсените от ищеца суми в размер на 107 612.27
лева не се дължали от ответника. Описва се отново начина, по който се формира
бюджета на НЗОК, като в тази връзка се заявява, че изпълнението на същия се
контролира по месеци с оглед извършваните разходи от съответните РЗОК, които
пък от своя страна следели за спазване стойностите за дейностите по договорите
с изпълнителните на болнична медицинска помощ. Изтъква се също така, че в
последната, влязла в сила и одобрена с ПМС №57/16.03.2015г. методика за
остойностяване и заплащане на медицинска помощ е посочено, че при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите, като лечебното заведение-ищец не е съобразило
тази възможност и е престирало съответната медицинска услуга по отношение на
пациентите. Коригиране на стойностите можело да се осъществи само при писмено
искане в регламентирания срок чрез подаване на заявление до директора на РЗОК
Бургас за увеличаване на договорената месечна стойност, което по принцип е
направено от ищеца. На заявленията му е отговорено писмено. В тази връзка е
разпоредена проверка на болничното заведение за месеците октомври и ноември,
резултатите от която са обективирани в съответните протоколи №1552/16г. и
1629/19г. Като резултат е изпратено писмо до НС на НЗОК и доклад за извършените
проверки, от който е видно, че за месец октомври сумата е 42 900 лева, а
за месец ноември 21 780 лева. Последващо решение на НС на НЗОК за
изплащане и разпределяне на средствата към настоящия момент не било прието.
Направено е доказателствено
искане за допускане на съдебно-медицинска експертиза, която да отговори на
посочените в допълнителния отговор на исковата молба въпроси на ответника.
Правното основание на
исковете е по чл. 79 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.
По доказателствената тежест
По делото е
безспорно в отношенията на страните и не следва да се доказва наличието на
облигационна договорна връзка.
Ищецът носи тежестта да установи при условията
на пълно доказване, че е изправна страна по договора, която е изпълнила задълженията си по същия, както
и да докаже дължимостта и размера на
претендираната сума за главница. Болничното заведение трябва да установи
твърдението си за нищожност на твърдяните договорни клаузи на соченото от него
основание. По иска за мораторна лихва следва да докаже факта на изпадане на
ответника в забава по отношение на задължението да заплати стойността на
съответвните услуги, както и размера на претенцията си. Ответникът следва да
докаже своите правопогасяващи или правоизключващи възражения във връзка със
спорното материално право.
По изложените съображения, съдът
О
П Р Е
Д Е Л
И :
ДОПУСКА всички представени от страните
при предварителната размяна на книжа писмени доказателства.
ДОПУСКА извършване на
съдебно-медицинска експертиза, вещото лице по която да отговори на въпросите в
допълнителния отговор на допълнителната искова молба, формулирани от ответника.
ОПРЕДЕЛЯ депозит в размер на 800
лева, вносим от ответника по сметка на БОС в едноседмичен срок от съобщението.
НАЗНАЧАВА за вещо лице д-р Атанас
Костов Грунов, специалист по физикална и рехабилитационна медицина, обл.Сливен,
ул.“Бургаско шосе“ №4, тел.044 66 7366, **********.
СЪОБЩАВА на страните проекта си за
доклад на делото.
ПРИКАНВА страните към медиация, към
постигане на съдебна спогодба или друг способ за доброволно уреждане на спора.
НАСРОЧВА делото за разглеждане в открито съдебно
заседание за 04.12.2019г. от 13,30 часа, за която дата и час да се призоват
страните, като им се връчи препис от настоящото определение, съдържащо и проект
за доклад, на ищеца ведно с препис от допълнителния отговор.
Определението е окончателно.
Съдия: