№ 424
гр. Сливен, 20.09.2023 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – СЛИВЕН в публично заседание на двадесети
септември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:
Председател:Мартин Д. Данчев
СъдебниЖивко Зл. П.
заседатели:Диана К. Костова
при участието на секретаря Нина Б. Кънчева
и прокурора К. Г. М.
Сложи за разглеждане докладваното от Мартин Д. Данчев Наказателно дело
от общ характер № 20222200200326 по описа за 2022 година.
На именното повикване в 10:00 часа се явиха:
За Окръжна прокуратура - Сливен, редовно призована, се явява
прокурор К. М..
Подсъдимият д-р Е. М. Р., редовно призован, се явява лично и с
упълномощения си от по-рано защитник си адв. З. С. от САК.
Гражданският ищец и частен обвинител З. С. Б., редовно призована, не
се явява. За нея се явява повереника й адв. М. Й. от АК - Сливен, редовно
упълномощен от по-рано.
Гражданският ищец и частен обвинител С. Ц. Д., редовно призован, не
се явява. За него се явява повереника му адв. Г. Х. от АК - Сливен, редовно
упълномощена от по-рано.
Гражданският ищец и частен обвинител Ц. С. Д., редовно призован, не
се явява. За него се явява повереника му адв. Г. Х. от АК - Сливен, редовно
упълномощена от по-рано.
Свидетелят Е. А. А., редовно призован, не се явява.
Съдът констатира, че по делото е постъпила молба от името на Е. А. А.,
от чието съдържание става ясно, че се депозира от неговата съпруга. В
молбата се заявява, че Е. А. има сериозни здравословни проблеми,
възпрепятстващи явяването му пред съда. Към молбата са приложени копия
от медицински документи – амбулаторен лист, експертно решение, епикризи
– 3 бр.
В съдебната зала присъства Бианка Х.а Тинева – Р.а, съпруга на
подсъдимия Е. Р..
ПРОКУРОРЪТ: Моля да дадете ход на делото.
1
АДВ. Х.: Да се даде ход на делото.
АДВ. Й.: Да се даде ход на делото.
АДВ. С.: Няма пречка да се даде ход на делото.
ПОДСЪДИМИЯТ Р.: Да се даде ход на делото.
Съдът намира, че няма законови пречки за даване ход на делото,
независимо обстоятелството, че не се явява свидетелят Е. А. И., който е
редовно призован за днешно съдебно заседание, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО.
Производството ПРОДЪЛЖАВА на фазата на съдебно следствие.
Съдът констатира, че в изпълнение на негово определение от предходно
съдебно заседание по делото е постъпило заверено копие от докладна на д-р
Т.С. – Началник Мултипрофилно спешно отделение при МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“ АД гр.Сливен с дата 30.05.2023 г. адресирана до изпълнителния
директор на болницата, с приложени заверени копия от медицински
документи – извършени лабораторни изследвания и извадка от „Лабораторна
книга“ на Отделението по клинична лаборатория.
Съдът намира, че следва да приобщи изброените по-горе писмени
доказателства към докателствения материал по делото, с оглед което
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИОБЩАВА към доказателствения материал по делото постъпилите в
съда заверено копие от докладна на д-р Т.С. – Началник Мултипрофилно
спешно отделение при МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД гр.Сливен с дата
30.05.2023 г. адресирана до изпълнителния директор на болницата, с
приложени заверени копия от медицински документи – извършени
лабораторни изследвания и извадка от „Лабораторна книга“ на Отделението
по клинична лаборатория.
ПРОКУРОРЪТ: Уважаеми господин председател, по повод
разпореденото от вас в предходно съдебно заседание от 21.04.2023 г.
определение за изискване на информация от ЦСМП и МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“ са постъпили и приложени съответните документи, запознати
сме с тях. По отношение на искания свидетел аз оттеглям това свое искане.
Мотивите ми за това са, че намирам наличието на достатъчна документална
база по отношение на фактите и обстоятелствата, които би могъл да разясни
свидетеля. От друга страна това което беше докладвано от вас в съдебно
2
заседание, макар да няма изричен характер на молба за неявяване на
свидетеля, приложените медицински документи и изложеното в молбата
навеждат на извода, че обективно към настоящия момент, а вероятно и за
доста продължителен период напред във време предполагат неявяване на
свидетеля и провеждане на разпит на този свидетел. В този смисъл оттеглям
направеното искане. Нямам други искания за събиране на други
доказателства.
АДВ. Х.: Уважаеми господин председател, уважаеми съдебни
заседатели по отношение на доказателствени искания ние такива нямаме. По
отношение на неявилия се свидетел ние не сме го поискали, не държим на
разпита му, поради моля да бъде заличен от списъка на лицата за призоваване.
В днешно съдебно заседание от името на моите доверители С. Ц. Д. и Ц. С. Д.
заявявам, че правя оттегляне на предявения пред от тях пред вас граждански
иск против подсъдимия. Моля в производството да останем като частни
обвинители.
АДВ. Й.: Уважаеми господин председател по отношение на неявилия се
свидетел, същият беше поискал от държавното обвинение и затова
предоставям на съда преценката доколко е необходимо разпита на този
свидетел за изясняване на фактическата обстановка. От името на моята
доверителка З. С. Б. заявявам, че оттеглям предявения граждански иск против
подсъдимия и моля да прекратите производството в гражданско правната му
част, като доверителката ми ще остани единствено като частен обвинител.
АДВ. С.: Уважаеми господин председател, уважаеми съдебни
заседатели, моля да бъде заличен свидетеля, поради оттегляне на искането от
страна на държавното обвинение. Моля постъпилите писмените документи от
МБАЛ да бъдат приети като писмени доказателства по делото. Предвид
изявленията на представителите на гражданските ищци, моля да прекратите
производството по отношение на гражданските искове. Ние нямаме други
доказателствени искания освен това, че д-р Р. ще се възползва от правото да
даде обяснения.
ПОДСЪДИМИЯТ Р.: Поддържам казаното от адвоката ми.
ПРОКУРОРЪТ: Това е суверено процесуално право на гражданските
ищци и считам, че това искане следва да бъде уважено, но все пак
предоставям на съда.
Съдът се ОТТЕГЛИ на тайно съвещание.
След тайно съвещание и като обсъди становищата и исканията на
страните, съдът констатира следното:
Следва да се заличи от списъка на лицата за призоваване допуснатия в
предходно съдебно заседание свидетел Е. А. А., предвид изявленията на
страната, която го е поискала и с оглед на представените по делото писмени
доказателства относно здравословното му състояние, които действително
обосновават извод, че същият за продължителен период от време няма да
може да се яви и няма да е в състояние да бъде разпитан в съдебно заседание.
3
Освен това съдът се солидаризира със становището прокурора, че по делото
са налице и представени писмени доказателства относно обстоятелствата, за
които евентуално този свидетел би могъл да свидетелства. В този смисъл
неразпитването на този свидетел не би могло да доведе до неизясняване на
конкретни обстоятелства по предмета на доказване.
Поради тези съображения, съдът
О П Р Е Д Е Л И:
ЗАЛИЧАВА от списъка на лицата за призоваване допуснатия в
предходно съдебно заседание свидетел Е. А. А..
По отношение на част от писмените доказателства, а именно тези
представени с писмото и докладната записка на докладна на д-р Т.С. –
Началник МСО при МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД гр.Сливен вече се
произнесе и ги приобщи към доказателствения материал по делото. Съдът
следва да приобщи представеното писмо от ЦСМП – Сливен от 26.05.2023 г.,
подписано от директора д-р В.Симеонова, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИОБЩАВА към доказателствения материали по делото писмо от
ЦСМП – Сливен от 26.05.2023 г., подписано от директора д-р В.Симеонова.
По повод направените изявления от поверениците на гражданските
ищци, които заявиха, че оттеглят предявените граждански искове съдът
счита, че следва да прекрати производството във връзка с предявените и
приети за съвместно разглеждане граждански искови и в този смисъл,
О П Р Е Д Е Л И:
ПРЕКРАТЯВА производството във връзка с предявените и приети за
съвместно разглеждане в наказателното производство граждански искове от
пострадалите З. С. Б., С. Ц. Д. и Ц. С. Д. против подсъдимия Е. М. Р., с които
се претендира обезщетение за претърпени от деянието предмет на настоящото
наказателно производство неимуществени вреди в размер на 50 000 лв. за
всеки един от тях, ведно със законната лихва, считано от 04.08.2019 г. до
окончателното изплащане на претендираната сума.
Определението по отношение на прекратяване на производството във
връзка с гражданските искове подлежи на обжалване и протестиране пред АС
- Бургас в седмодневен срок, считано от днес.
Съдът ПРЕДОСТАВИ възможност на подсъдимия д-р Е. М. Р. да
депозира обяснения.
4
ПОДС. Р.: Бих искал да помоля дали ли е възможно евентуално да
ползвам записки при депозиране на обясненията ми.
Съдът РАЗЯСНИ на подсъдимия, че е негово право при обясненията си
да ползва записки и други материали.
ПОДС. Р.: Уважаеми господин съдия, уважаеми господа съдебни
заседатели, благодаря за възможността, че ми давате възможност да ви
запозная с моята теза по този случай. Ще се постарая да бъда максимално
кратък относно случката.
По време на моето дежурство на 3 срещу 4 август 2019 г. като дежурен
лекар в хирургично отделение получих телефонно обаждане от дежурния
колега в приемно спешно отделение. По телефона той ми съобщи, че при
него е постъпила пациентка насочена от Неотложна помощ на МБАЛ „Хаджи
Димитър“ по повод болки в областта на корема. Приложена е била
спазмолитична терапия, от която не се е повлияла значително. Съобщи също
така, че състоянието е хемодинамично стабилно. Хемодинамично стабилно
означава следното, това е състояние на жизнени функции, сърдечна дейност,
кръвно налягане, съзнание, което не предполага живото застрашаващо
състояние. Това ми съобщи колегата от приемно спешно отделение д-р И..
Това ми го съобщи по телефона. Това става след 23 часа. Аз бях дежурен в
Хирургично отделение и се намирах там. Съобщи ми също така, че е
назначил кръвни изследвания и обзорна графия на корем и чака техните
резултати.
Може би след 5-10 минути слязох в приемно спешно отделение, където
намерих дежурния колега д-р И. и заедно него отидохме при пациентката.
Накратко д-р И. ми представи клиничния случай, като повтори същото, което
ми беше казал по телефона. Каза, че има друг ангажимент към друг пациент и
излезе. Започнах да снемам анамнеза на пациентката, при което тя ми
съобщи, че оплакванията датират от около три часа, три часа и половина,
когато по време на рожден ден, на празненство, е получила болки в областта
на корема. Съобщи, че е повърнала еднократно, след което е получила
известно облекчение. Не е съобщавала за нещо, което би могло да бъде
притеснително в повърнатото като напр. наличие на кръв, слуз. Не съобщи да
е имала промени при ходенето по голяма и по малка нужда. При анамнезата
не съобщи за придружаващи заболявания, за приемане на лекарства или
подобни оплаквания да е имала в предходен период от време. Съобщи също
така, че това е бил повода за да се насочи към неотложната помощ на МБАЛ
„Хаджи Димитър“, където е била прегледана от дежурния лекар и след това
от дежурния консултант на разположение д-р К.. Последният категорично е
отхвърлил наличието на остро хирургично заболяване и е назначил венозни
вливки. Пациентката съобщи, че след приложената терапия е получила
известно облекчение.
От обективното състояние, при статуса установих, че това е жена,
адекватна, контактна, в пълно съзнание. Заема активно положение в леглото,
т.е. няма принудително движение, движи свободно крака, ръце, тяло. От
5
локалната находка, която установих при прегледа това е общото състояние на
пациентката: Езикът е сух, необложен. Видима кожа и лигавица са
бледорозови, без наличие на патологична /болестна/ оцветка на видими кожа
и лигавица. Глава и шия са с нормална конфигурация, няма промяна в тяхната
форма, големина. Гръдният кош е симетричен с чисто дишане. От локалния
статус конкретно за корема установих, че коремът е на нивото на гръдния
кош, респираторно подвижен, т.е. участва в акта на дишане, т.е. няма нещо,
което да възпрепятства неговото движение. При повърхностна и дълбока
палпация и след палпаторно изследване коремът е мек и допуска дълбока
палпация във всички етажи. Коремът е разделен на девет анатомични
области, където при наличие на паталогични промени ние при това
изследване описваме къде намираме тези промени. В конкретния случая
пациентката даде оплаквания в областта на пъпа и около него, двустранно, в
двете латерални области, но без данни за перитонеално дразнене. Симптом
на Блумберг отрицателен. Перисталтика при слушалка е жива, т.е. има
движение на червата. Остър хирургичен корем, според определението в
учебника на проф. Н. Я., стр.296, и не само според този учебник, това е
синдром /синдромът е съвкупност от няколко симптоми, т.е. няколко
признака, по които се определя/. Характеризира се с болка в корема,
повръщане, влошаване на общото състояние, нарушаване на перисталтиката и
данни за перитонеално дразнене. Манифестира се с мускулен дефанс. Дефанс
това е така наречения симптом на Блумберг. Това е симптом, който
първоначално е описан като характерен за апендисит, но след това се приема,
че е характерен за развитието на перитонит и това е най-важния симптом по
отношение диагностиката на перитонит. Това е един от многото симптоми, но
той се счита като един от най-характерните. Това представлява следното: при
натиск с ръка в определената област и рязкото отпускане на ръката, когато
има положителна находка дължаща се на перитонит той е положителен. При
положителен симптом на Блумберг се налага в повечето случая оперативно
лечение или най-малкото стационарно лечение. При натиск в съответната
област на корема и рязко отпускане на ръката пациента получава силна болка
в тази област, която може да бъде свързана с вегетативни реакции –
изпотяване, скачане, повръщане, защитна реакция, случвало се е да ни хващат
ръцете, удрят ни по ръцете. Болката е много силна и може да предизвика
вегетативна реакция. В конкретния случай този симптом липсваше. При
извършеното палпиране категорично този симптом липсваше т.е. при
извършеното палпиране не се установи. Това съм го описал изрично в моята
консултация. На същата страница в учебника цитиран по-горе е записано
следното, цитирам буквално, текстът, който е подчертан в курсив: „Няма
остър хирургичен корем без дефанс на коремната стена, с някой изключения ,
които не са характерни за случая, - болни в шок, болни в безсъзнание, травми
на гръбначен мозък, болни в терминален стадий, в краен стадии на
перитонит и болни на имуносупресивна терапия“. Нито едно от тези
изключения в момента на прегледа не бяха на лице. Искам да обясня какво е
6
мускулен дефанс - това е състояние на мускулите на предна коремна стена,
което не позволява палпаторното изследване на корема, т.е. когато има
някаква патология в корема, но не винаги, в повечето случая корема го
описват „твърд като дъска“. Мускулен дефанс от превод на френски означава
мускулна защита. В началото е само в определен участък, тогава говорим за
перитонеално дразнене, а в последствие когато обхване целия корем се
говори за мускулен дефанс. В конкретния случай аз не съм констатирал
такова нещо при пациентката. Добро към задоволително общо състояние на
пациентката съм констатирал. Пациентката е контактна, адекватна и заема
активно положение в леглото, т.е. легнала по гръб със свободно движещи
крайници няма щадене на корема, да се предпазва. При самия оглед не
говореше за наличие на някакво коремно страдание. Това установих в
началото при анамнезата и след това пристъпих към прегледа, който вече
описах. По този начин аз извърших този физикален преглед.
Изследванията бяха вече назначени, което не наложи аз да назначавам
други изследвания. Слизането ми от хирургично отделение до приемно
спешно отделение е между 5-10 минути, прегледа е може би около 20 минути.
След като извърших прегледа, който да е отнел около 20 минути, може и
повече, не мога да си спомня точно, реших да обсъдя ситуацията с колегата д-
р И.. Пациентката бе настанена в шокова зала, колегата го намерих в
манипулационната. Колегата каза, че обзорната графия е качена в системата.
Информацията е цифрова, не е на тип рентгенова снимка, поради което се
разглежда на съответния монитор. Колегата отвори снимката, обстойно я
разгледахме. На мен не ми хареса качеството на изображението, тъй като са
стари мониторите и дават не добра картина. Имах съмнение за наличие на
някаква патология, поради което помолих колегата да се свърже с дежурния
лекар рентгенолог. Снимката е качена в системата от лаборанта. Ситуацията
беше следната. Колета беше седнал пред монитора, аз бях зад него. Първо
разгледахме снимките. Снимките бяха две. На едната снимка беше хванат
целият гръден кош и горната част на корема. На втората снимка беше хваната
по-малка част от гръдния кош и почти целия корем. Изображението както
казах беше неясно. Опитахме се да го подобрим, но това очевидно не беше в
техническите възможности на монитора. В други случаи сме опитвали да се
консултираме с рентгенолози в тяхното отделение, там мониторите са
извънземни като качество, с много по-висока резолюция и показващи много
по-ясно изображение. Колегите рентгенолози там си разчитат снимките.
Компютрите и мониторите в отделенията ни са стари и с по-ниска резолюция
и по-лошо качество на изображението. Това е моя преценка. Помолих
колегата да се свърже с дежурния лекар рентгенолог - д-р Н.. Д-р И. се свърза
с д-р Н. по телефона. През цялото време той беше седнал пред монитора, като
аз бях зад него в дясната му страна. Разказвам го толкова подробно защото
съм се връщал стотици пъти към този случай и за мое изясняване, затова го
говоря толкова подробно. След като д-р И. се свърза с д-р Н. по телефона, той
й съобщи имената на пациентката и годините. На самата графия излизат
7
имената на пациентката, датата, часа и ЕГН, както и кратка анамнеза за
случая и точно конкретно какво търсим. В конкретния случай пояснихме за
какво е направен рентгена, а именно наличие на свободен газ и хидроаерични
нива. Свободния газ, въздух - означава наличие на свободен въздух на
перитонеалната /коремната/ кухина. Това категорично не е нормално
състояние. Начините да се появи този въздух в коремната кухина са два:
Първият начин и най-честия е наличие на перфорация, разкъсване на кух
коремен орган. Това може да бъде сТ.х, тънко, дебело черво т.е. кух коремен
орган. Другият начин е при открити коремни травми. Когато има връзка
комуникация между коремната кухина и външната среда. Това са двата
начина, при които може да проникне свободен въздух. Нормално и след
операция може също да има въздух до 6-7-8-ми ден, така се приема, че може
да има свободен въздух. Въздухът като най-лека материя той винаги се
концентрира в най-високата точка. Ако снимката се прави в изправено
положение на пациента, свободният въздух се установява под диафрагмата,
т.е. в най-високата част на корема, а ако се прави в легнало положение на
пациента - се установя пред предна коремна стена. Такава снимка от втория
вид се прави когато пациента не може да бъде изправен. Хидроаеричното
ниво се проявява при състояние на чревна непроходимост, поради
невъзможност за движението на чревното съдържимо в червата, т.е. по
червата спира да съществува тази перисталтика, която придвижва чревното
съдържимо и тогава се появява застой. В тези случаи по-тежката течната част
т.е. чревното съдържимо се установява в долната част, а въздухът остава най-
отгоре и тогава рентгенологично се вижда течната част и въздух и това
представлява хидроаерично ниво. Хидроаеричните нива също могат да бъдат
белег на напреднал перитонит. Рентгеновата диагноза не е единствената,
която го определя.
Д-р И. съобщи на д-р Н. името, годините и ЕГН-то на пациентката, като
между двете снимки имаше едно леко разминаване на името - Милка и Митка,
тези неща се уточниха още по телефона, но ЕГН-то беше едно и също и
нямаше съмнение, че се касае за едно и също лице, доколкото времето на
графиите беше през няколко минути. Фишът също присъства тука, приложен
е по делото, той е официален документ, в който се обосновава искането какво
търсим при предстоящото рентгеново изследване, а именно - рентгеново
изследване на корема и хидроаерични нива. Няма как да назначим изследване
на корем, а да търсим заболяване на белия дроб, както се опита са обясни
колежката в показанията си, става дума за д-р Н.. Разговорът между д-р И. и
д-р Н. беше по телефона, не се сещам дали беше включен високоговорителя,
но аз чувах всяка една нейна дума. Освен това д-р И. препредаваше думите,
които изричаше д-р Н. при този разговор. Отговорът на д-р Н. беше цитирам
също: „Категорично няма данни за свободен газ и/или хидроаерични нива“.
Тя съобщи още за наличие на адхезии т.е. сраствания, в дясна белодробна
половина, след което уточни - в основата. Това бяха думите на д-р Н. - за
липса на данни за свободен газ или хидроаерични нива. Заключението й беше
8
категорично. Заключението й беше дадено устно и по телефона, като това е
практика установена в болницата от години наред. Дали е правилна или не
мога да кажа. Дълго време инерцията продължи и до след този случай
независимо, че ръководството на болницата издаде заповед да има писмено
становище. Инерцията продължи и трябваше да се случат още неприятности.
Много време след това се промениха нещата. Писмено никъде не е
установено заключението на д-р Н.. Както казах, такава беше установената
практика по това време, която месеци до след този случай продължи да
съществува по инерция, независимо, че ръководството на болницата издаде
заповед заключенията вече да се правят писмено. Всеки рентгенолог има
възможност да влезе в системата и по всяко време може да разгледа
снимките. Търсенията могат да бъдат по няколко начина. В момента, в който
се въведе датата излизат всички графии на тази дата. Като се пусне един
допълнителен филтър вече се виждат графиите на корем, гръден кош и т.н.
Може да се търси и по часове, и по ЕГН. На първо място излизат
извършените в момента. Ти може да избереш едната снимка, но веднага се
отварят другите снимки една до друга. Следователно рентгенолога вижда
всички снимки. Дори на малката снимка се вижда точно и ясно дали е корем
или каквото и да е. При разговора с д-р Н. стана ясно, че тя е гледала точно
обзорната графия на корем. Наличието на две снимки аз си обяснявам, че
вероятно е било направена една снимка, която не е достатъчно ясна и
вероятно затова е направена втора снимка. Това е мое предположение. При
търсене по ЕГН в конкретния случая излизат две изображения под формата на
две миниатюри. За да се разгледа по-обстойно следва тези миниатюрни
изображения да се отворят. Колегата д-р И. не е искал изследване на гръден
кош и второ ние не сме искали разчитане на такова снимка. На фиша ясно е
записано какво рентгеново изследване е назначено, а именно графия на корем
и търсене на хидроаерични нива. Фишът е официален и в него точно е
отразено това. Не е назначавано изследване на бял дроб, тъй като няма
клинични и анамнезтични данни за такава необходимост. Не сме коментирали
с д-р И. коя снимка е гледала д-р Н., но както заявих вече, нейното
заключение беше, че категорично няма данни за свободен газ или
хидроаерични нива. Тя с това започна, значи много наясно е какво сме
търсили.
Погледнахме и кръвните изследвания, които вече бяха готови. Направи
ми впечатление умерено увеличаване на левкоцитите - левкоцитоза.
Левкоцитозата е два вида: Умерена левкоцитоза, която означава от 15-20 по
10 на девета степен. Така го дават като лабораторно изследване. Нормалното
е 10,3-10,5 до 11 по 10 на девета степен, тава е в зависимост от лабораторията,
но тези стойности са съвсем близки. Затова винаги всяка лаборатория пише
стойността и от страни посочва допустимата стойност. Умерената
левкоцитоза е от 15 до 20 по 10 на девета степен. Другата левкозитоза е от 20
до 25 по 10 на девета степен и тя е висока. В конкретния случай беше 15 –
15,1 - 15,2 по 10 на девет степен т.е. касае се за умерена левкоцитоза. На
9
уточняващия въпрос на прокурора, че в медицинската документация е
посочено стойност 20, аз пак уточнявам, че се касае за умерена, защото до 20
е умерена. Според учебника по клинична хематология, с автори Марин Пенев
и Полет Дукова – Пенева, издателство Актик – 2001, издание 2007, стр.201 –
умерена левкоцитоза е със стойности от 15 до 20 по 10 на девета степен и
високата е от 20 до 25 и нагоре.
Левкоцитозата означава повишен брой левкоцити. Левкоцитите се
делят на две групи - това са гранулоцити и агранулоцити. Гранулоцитите
също се делят на три подгрупи. Те са неутрофили, базофили и еозинофили.
Повишаване на различните левкоцити има различно значение по отношение
на различните заболявания, както и отношенията между тях във връзка със
съвременната диагностика и интерпретацията на назначените клинични
изследвания. Агранулоцитите са другата група, които се делят лимфоцити и
моноцити. Най-силен стимул за повишения брой на левкоцити в кръвта се
смята, че това е адреналина, както и неговите деривати. Най-силния стимул за
отделяне на адреналина се приема, че това е болка, стреса физически или
емоционален. Неутрофилите са най-големи като процентно съдържание на
гранулоцитите. Затова когато говорим, че имаме гранулоцитоза приемаме, че
са увеличени неутрофилите. Гранулоцитите, които са в човешкото тяло, се
приема, че около 50 % от тях са прикрепени към съдовия ендотел, т.е. са
прикрепени към вътрешната обвивка на кръвоносните съдове и
микроциркулацията. Обясненията ми в тази връзка са с оглед на голямото
значение, което се отдава на повишения брой левкоцити според заключението
на вещите лица. Ако мислим както се е мислило преди 30 години това
означава, че всеки с левкоцитоза трябва да бъде сложен на оперативната маса.
Адреналинът е най-силния стимул за повишаване броя на левкоцитите в
кръвта. Отделянето на адреналина, това е под въздействието на болката. Тези
левкоцити прикрепени към съдовете напускат мястото си и започват да
циркулират в кръвта. Това депо от левкоцити се нарича на левкоцитен пул,
т.е. депо. Самият процес се намира демаргинация. Увеличаването броя на
левкоцитите, т.е. левкоцитозата е най-ранния хеморален белег на множество
състояния, които не винаги са паталогични. Съществува понятието
физиологична левкоцитоза, т.е. нормално състояние на организма. Такова
състояние се наблюдава след нахранване, при силен стрес емоционален, при
травми, изгаряния, кръвоизливи, има възпалителни заболявания предизвикани
от бактерии, вируси. Тези уточнения правя, с оглед на тезата си, тъй като
левкоцитозата не е критерий, не е белег за настъпил възпалителен процес.
Ако приемем, че е имало перфорация до шестия час, това го казват и
експертите, при перфорация на сТ.шна язва, евентуално перитонит локален
или общ т.е. предизвиква се от действието на солната киселина. Ние нямаме
каквато и да е инфекция. Инфекцията се проявява не по-рано от 10-12-ия час
по фазата на възпаление. Разбира се, че часовото време е относително,
принципно е възможно и да е по-рано или по-късно, тези фази се приливат.
Ако приемем, че това е периода когато е настъпила тази перфорация, така или
10
иначе към момента на извършване на прегледа вечерта възпаление няма.
Възможно е да имало перфорация и вероятно е имало такава перфорация, но
не е имало клиника за нея и не е имало възпаление все още. И това съвпада
точно с първата фаза на тази левкоцитоза. Болката е най-силния медиатор,
най-силния дразнител на адреналина, т.е. стимулатор на адреналина.
Адреналинът съответно стимулира увеличаването на броя на левкоцитите.
Всички тези левкоцити, които са прикрепени към съдовете, които са около
50%, всичко това нещо нахлува в кръвта. Процесът обикновено е около
няколко минути, толкова трае това нахлуване на тези левкоцити. И тази
левкоцитоза се дължи на стрес, в случая болката.
ПРОКУРОРЪТ: Моля за кратна почивка – 10-15 минути.
ОСТАНАЛИТЕ СТРАНИ: Също се присъединяваме към искането.
Съдебното заседание прекъсна в 11,40 часа.
Съдебното заседание продължава в 11,55 часа.
За Окръжна прокуратура - Сливен, редовно призована, се явява
прокурор К. М..
Подсъдимият д-р Е. М. Р., редовно призован, се явява лично и с
упълномощения си от по-рано защитник си адв. З. С. от САК.
Частния обвинител З. С. Б., редовно призована, не се явява. За нея се
явява повереника й адв. М. Й. от АК - Сливен, редовно упълномощен от по-
рано.
Частния обвинител С. Ц. Д., редовно призован, не се явява. За него се
явява повереника му адв. Г. Х. от АК - Сливен, редовно упълномощена от по-
рано.
Частния обвинител Ц. С. Д., редовно призован, не се явява. За него се
явява повереника му адв. Г. Х. от АК - Сливен, редовно упълномощена от по-
рано.
Продължава разпита на подсъдимия д-р Е. М. Р..
ПОДС. Р.: Както вече заявих преди почивката, затова се приема, че
увеличаването на левкоцитите се дължи на стреса, в случая болката. Ако
разгледаме от друга страна фазите на възпалението, възпалителният процес
започва не по-рано от 12-ия час, от 12 до 20-ия час, какъвто и да е той,
считано от началото на оплакванията, ако има някакви оплаквания се счита,
че това е първата фаза на възпалителния процес. Тогава също се наблюдават
няколко фази в промяната броя на левкоцитите. Дори и да има възпалителен
процес вечерта, няма време да се развие този процес. Тези левкоцити няма
как да са признак в конкретния случая на възпаление, тъй като няма
възпаление в момента, няма фаза. Това което се измерва в кръвта е броя на
циркулиращите левкоцити. Ако ги измерим в нормално легнало състояние, те
ще бъдат едни. След две минути при стреса те ще бъдат многократно
11
увеличени. При проявата на дразнител първото им повишаване е до няколко
минути, защото всичко това, което е прикрепено към стената това нахлува в
кръвното русло. Успоредно с това, ако продължи да действа този дразнител,
какъвто и да е той, до няколко часа се изпращат сигнали към костния мозък,
като там също има резерви от левкоцити, които са преди всичко неутрофили.
Но самото отделяне от тези депа става не по-рано от 10-ия до 20-ия час.
Първоначално при стрес, независимо каква е причината, не може да говорим
за възпалителен процес. Възпалението започване не по-рано от 10-20-ия часа.
В сутрешните изследвания на пациентката левкоцитите са 5 – пет и
нещо. Това се обяснява, че все още не е започнала фазата на възпалението.
Тези левкоцити, които са в кръвта са изчерпани, те имат определен живот и
нивото спада на нормалното. Така е записано и в учебника, че левкоцитозата
не трябва да се тълкува и приема като признак на остър възпалителен процес.
В конкретния случай левкоцитозата не може да бъде никакъв критерий за
наличието на възпалителен процес. Левкоцитозата със стойност 20 т.е.
вечерната аз си обяснявам с така наречения стрес, т.е. болката. Няма как да се
съпоставят началните оплаквания с високата левкоцитоза. Тя в никакъв
случай не може да бъде признак /за левкоцитозата говорим/ на възпалителен
процес, какъвто и да е той, той все още не е започнал. Това са анатомични,
патофизиологични показатели, те са почасово определени, мога да посоча и
литературата където да се потърсят. Поводът за постъпването на пациентката
е болка в корема, при която е повърнала и след приложените спазмолитици
има ефект. При прегледа при палпаторното изследване съм установил
болезненост в описаните области, в областта на пъпа и около него
двустранно, но без данни за перитонеално дразнене и мускулен дефанс, което
също вече обясних. В този смисъл болка е имало и според мен на тази болка
се дължи повишения брой левкоцити. Затова посочих и тези определения в
този учебник и това което е написано е наистина така.
Съвкупната оценка на всички лабораторни изследвания не сочи на
възпалителен процес. В този смисъл болка е имало и според мен на тази болка
се дължи повишения брой левкоцити. Ще спомена в тази връзка една
актуална статистика представена на Национална конференция на тема Остър
хирургичен корем, представена през 2019 г. На тази конференция беше
представена следната статистика, а именно, че между 7 и 10 % в световен
мащаб посещенията в спешните центрове се дължат на коремна болка, като
само 0,6 от тези проценти се дължат на остър хирургичен корем. Процентно
участие 31,46 – 31,18, това са неспецифични болки, т.е. нямат обективна
обяснима причина. Не всяка коремна болка в този смисъл може да се
квалифицира като остър хирургичен корем. По отношение на повишения
брой левкоцити в световната периодика в последните години се приема, че с
много по-голяма диагностична стойност е отношението неутрофили към
левкоцити, а в случая то е почти нормално. В случая то е почти нормално, до
3 се приема, че е в зелената зона. При въпросната пациентка може да се
приеме, че е почти нормално - 4,6 и 7. Това също не говори за възпалителен
12
процес, говори за общо страдание на организма, доказало се е, че е така. В
изследването, което получаваме са посочени абсолютни стойности, но са
отразени и процентните съотношения. Ако гледате изследването на кръвната
картина на пациентката Д. от 03.08., в него са отразени гранулоцитите - общ
брой 13,5, лимфоцити - 4,1 и като ги разделите се получава съотношение 4,8.
В изследването не е отразено процентното съотношение между
гранулоцитите и лимфоците, затова аз съм го изчислил сам и то е 4,8. Спорен
мен и според световната периодика няма такова понятие абсолютна
неутрофилия, има умерена левкоцитоза. Абсолютен значи норма от толкова
до толкова. 4,8 - това съотношение попада в така наречената сива зона. Тя
затова е с питанки, защото няма уточнен проблем, той може да е поради това,
че не се е хранила известно време, всякакъв може да е. Това състояние търпи
динамика. Аз коментирам моментното състояние по време на прегледа, затова
се пише час. Това съотношение конкретно касае групата на неутрофилите към
лимфоцитите. Както казах неутрофилите са най-голямата част от групата на
гранулоцитите. И затова в повечето случай гранулоцитозата е равна на
неутрофилията, т.е. увеличаването им се дължи на това, т.е. и двете са с
повишен брой. Както казах според изчисленото съотношение пациентката
към момента на прегледа се е намирала в посочената от мен сива зона, при
което не е налице животозастрашаващо състояние. Това са сравнително нови
положения и няма да бъдат срещани в учебниците. Става въпрос за световна
периодика. Ако трябва да го прочетем в нашия учебник, вероятно ще трябва
да чакаме 40 години.
Кръвната захар е 13,9. Не е ясно какво е било гликемичното състояние
преди това т.е. ние не знаем какви са били преди стойностите на тази висока
кръвна захар. Тя постъпва със стойности на кръвна захар 13,9, който
показател категорично е повишен, но ние не знаем нейното предходно
състояние. Освен това в МБАЛ „Х. Димитър“ са и правени вливки по
свидетелските показания на д-р К., който също е отбелязал, че са правени
вливки. Аз нямам информация за нейната терапия, защото нямам
придружаващ амбулаторен лист. Според определение на Световната здравна
организация /СЗО/ двукратно измерване на кръвна захар, на случаен принцип,
в болнични условия са равняват на диагноза захарен диабет. Както казах, ние
не знаем какъв е бил нейния гликемичен статус, т.е. тя може да е имала
повишени нива на кръвната захар и преди това. Вливките също може да са
допринесли за повишаване на кръвната захар. Стресът също е фактор, като
адреналина, болката също могат да доведат до повишаване на нивото на
кръвната захар. Мога да представя информация от учебник за
хипергликемията и ще посоча страницата. В учебник „Диференциална
диагноза на вътрешните болести“, това е алманаха на вътрешните болести, е
направена диференциална диагноза на хипергликемията. Това е 38.12.
Хипергликемията не може да бъде самостоятелен индикатор, защото огромен
заболявания могат да доведат до повишена кръвна захар, но самото
двукратно изследване вечерта и сутринта не говори толкова за стрес, колкото
13
за някакво нарушение, приема се от СЗО, че това е критерий.
Креатининът е съвсем нормален. Уреята е повишена, като двата
показателя са израз на бъбречната функция. Прието е, че най-чувствителен
маркер /най-чувствителен индикатор/ за нарушена бъбречна функция това е
креатинина, който е в норма - вечерния. По отношение на уреята, тя е отпаден
продукт на множество процеси в организма. Част от нейния продукт, той
отразява отношението между катаболитни и анаболитни процеси. Това са
процеси, при които се установява дали се усвоява дадено вещество, дали се
разгражда. Нейната промяна към увеличаване е много късен израз на засягане
на бъбречната функция. Бъбречен проблем не е търсен, тъй като тя не е
съобщила за такъв, нито има анамнеза, нито има клиника за бъбречен
проблем. Уреята е пряко свързана с начина на хранене. Поемането на по-
голяма белтъчна храна винаги довежда до повишени стойностите на уреята,
стресът води до същото. При едно пренатоварване имаме едно по-голямо
разграждане на белтъчна маса, оттам съответно по-големи стойности на
креатинина.
Кръвната захар, заедно с левкоцитозата самостоятелно не са признак за
възпаление в организма. Комплексно левкоцитозата плюс повишените
стойности на кръвната захар в случая не са в признак на възпалителен процес.
Говорим за случай, когато търсим остър хирургичен корем. Изследванията
съм ги проучил след извършване на прегледа на пациентката. Анамнезата е
комуникация с болния какви са оплакванията, от колко време са тези
оплаквания, как са започнали тези оплаквания, в случая болката. Аз съм
описал, че болката започва постепенно, т.е. няма типичния остър момент. С
какво са свързани тези оплаквания, в случая болката. Тя каза, че е повърнала.
Питаме какво е повърнала, дали има кръв и слуз. Питаме какво е
консумирала. За хранително отравяне не е съобщила. Каза: бяхме на рожден
ден и като хапнах торта, това си мисля, че беше, но не съобщава за нещо,
което би причинило хранително отравяне. Питал съм я за допълнителни,
придружаващи заболявания. Тя каза, че няма, както и за диабет. По
отношение на връзката между повишения брой на левкоцитите и всички
останали показатели. Парадоксалното в тези изследвания е, че винаги
повишения брой на левкоцитите е свързан с увеличение, а не с намаляне на
тези еритроцитни показателни. Среден обем на еритроцити, среден на
съдържанието на хемоглобин. Те са взаимно изключващи. Съгласно
медицинската наука повишения брой левкоцити задължително е свързан с
повишаване на средния обем на еритроцита, средното съдържание на
хемоглобина в еритроцитите. В конкретния случай обаче е налице
намаляване, т.е. касае за парадоксални промени - или е техническа грешка,
или е лабораторно отклонение, за което нямам друго обяснения. Аз мога да го
тълкувам, но не мога да го обясня. Самата левкоцитоза има така наречен
циркален ритъм. Сутрешните левкоцити са с около 30% по-ниски от тези,
които биха установени към 20 часа предходната вечер при нормално
физиологично състояние. Те се влияят от начина на вземане на кръв, от
14
седнало в изправено, от легнало в седнало положение, разликата може да
достигне до 8-8,1%. В тази връзка говорим, че левкоцитите не могат да бъдат
самостоятелен критерий за наличие на остро или хронично възпаление. Всяка
лаборатория на крайното изследване пише, че лабораторните резултати не са
диагноза. Те се интерпретират от лекаря и той поставя диагнозата. Както
левкоцитозата, така и повишеното ниво на кръвната захар не могат да бъдат
самостоятелен критерий за възпаление. На национална конференция от
световен мащаб е казано, че периферната кръвна картина и биохимичните
изследване са неспецифични и не могат да бъдат критерии за определяне на
усложненията на язвената болест.
По отношение на това, че не съм използвал ехография. Самите експерти
в съдебно заседание заявиха, че това изследване не би допринесло за
конкретната диагноза. Това доколкото си спомням беше становището както
на рентгенолога, така и на доц. А.. Извършването на ехография в случая беше
невъзможно, защото дежурният рентгенолог е извън града - за д-р Н. става
въпрос. Съгласно действащата към онзи момент, а и сега Наредба № 9 от
13.06., тези изследвания се извършват и интерпретират от специалист по
образна диагностика с ехограф. При ехографско изследване няма как да се
види наличието на свободен газ в коремната кухина. Там се гледат
паренхимни т.е. плътни органи.
По отношение на пневмогастроскопията никой от рентгенолозите в
съдебната зала не каза да е правил такова изследване. В нашата болница
такова изследване не е правено никога. По неофициална информация доста
колеги дори не са чували за такова изследване, става въпрос за хора с
огромен авторитет, с доста стаж, те дори не са чували, че такова изследване
съществува. Това някои го определят като варварско изследване. Това
изследване е описано от един професор през 1940 г. Принципът е следния - с
назогастрална сонда т.е. един маркуч, който се вкарва през носа и през този
маркуч под налягане се вкарва между 600 – 1000 кубически сантиметра
въздух под налягане въздух в сТ.ха. Смисълът на това изследване е, че ако
има перфорация този въздух даа навлезе в свободната коремна кухина и да се
види. Болката би трябвало да бъде жестока, а рискът да умре пациента е
почти 100%, защото това предизвиква ритъмна смърт, това е страшна болка
за организма. Описано е, че е правено, за седем години има три описани
случая, но резултат от диагностика няма.
За ректалното туширане до преди 20-30 години се е смятало, че трябва
да бъде като нормален завършек от всеки клиничен преглед. От преди повече
от 20 години при деца това не се извършва, при деца е абсолютно
противопоказно. Ректалното туширане представлява при слагане на ръкавица
на показалеца на дясната или лявата ръка, след омазняване, се прониква през
ануса. Води се като високо селективно изследване, това е цитат също от
Световната периодика, защото отнесено от фалшиво положителните
резултати, предизвикани от дискомфорта и болезнеността при изследването,
се прониква с възможна дълбочина дължината на пръста. Това изследване е
15
високо селективно, т.е. трябва да бъде много строго прецизирано, защото
първо е неприятно, особено в условията на спешност. Неговото извършване е
препоръчително при точно определени заболявания. Това са заболявания на
правото черво, рак, хемороиди, при съмнения за карцином на простата и при
съмнение на кървене от сТ.шно чревния тракт, тогава гледаме и оцветяването
на изпражненията. Това изследване няма абсолютна никаква стойност при
оплаквания от горния и средния етаж на корема. В случая оплакването беше в
средния етаж на корема. Дори отнесено към дискомфорта и болезнеността,
освен че е неприятно, фалшиво положителните резултати са много повече и
те по никакъв начин не донасят за допълнителна диагностична стойност на
горния и средния етаж на корема. В случая както вече казах оплакването беше
в средния етаж на корема.
Въз основа на извършения преглед, след анамнезата, след
интерпретация на клиничните изследвания и разчитането на
рентгенографията от страна на д-р Н., аз стигнах до извода, че за момента
няма данни за остро хирургично заболяване и с оглед на това прецених, че
състоянието й не налага хоспитализацията на пациентката в хирургично
отделение. Рентгенографията е основния диагностичен метод за преценка на
перфорация на кух коремен орган. Този метод дава до 96% положителни
резултати. Индикация за хоспитализация в което и да е отделение са строго
регламентирани пътеки. Държа да подчертая, че това са клинични пътеки,
алгоритми, които са извършени от експертни групи в съответната област. В
случая клиничните пътеки, по които тя е можела да бъде хоспитализирана,
ако е имало показания, това са 195 – хирургично лечение на остър перитонит.
Другата пътека е 197 - консервативно лечение на остри хирургични
заболяване. Обаче и по двете в случая липсват индикации за хоспитализиране
на пациента в хирургично отделение. Това исках да кажа.
АДВ. Х.: Уважаеми господин председател, тъй като съм служебно
ангажирана по друго дело, моля да бъде освободена и да ми разрешите да
напусна съдебната зала.
С разрешение на съда адв. Г. Х. напусна съдебната зала.
ВЪПРОС на ПРОКУРОРА: Според вас от това, което добихте като
картина каква водеща картина се оформя у вас, като специалист, след като
снехте анамнеза, прегледахте лабораторните изследвания, възникнаха ли
някакви съмнения?
ПОДС. Р.: В момента в условията на спешност задачата беше да се
отхвърли диагноза остро хирургично заболяване или да се установи такава.
Към момента на извършения преглед от мен и въз основа на интерпретацията
на направените изследвания стигнах до извода, че в момента на прегледа
няма данни за остро хирургично заболяване – клинично или параклинично.
Поради тази причина нямаше основание пациентката да бъде
хоспитализирана в хирургично отделение. Не съм поставял и писал никога
16
диагноза „колика абдоминалис“. Тази диагноза е написана от колегата,
предполагам от д-р И., тъй като той е водил листа. Тази диагноза означава
болка в корема и то в повечето случаи неспецифична болка, затова е
определена като колика, тъй като няма типична диагноза.
ВЪПРОС на ПРОКУРОРА: Установихте ли пациентката да е страдала
от каквито и да е било заболяване, включително и захарен диабет?
ПОДС. Р.: Както споменах при извършената от мен анамнеза
пациентката не сподели да е страдала от придружаващи заболявания и да е
имало подобни оплаквания преди това.
По съвет на моя защитник адв. С. не желая и няма да отговарям на
въпроси на държавното и частното обвинение. Ще отговарям само на въпроси
на адвоката си и на съда.
ВЪПРОС на адв. С.: По делото се установи, че е имало свободен газ в
коремната кухина, а същевременно при прегледа вие не сте установили
синдром на Блумберг и мускулен дефанс. Как си обяснявате това?
ПОДС. Р.: Наличието на свободен газ, обясних начините как той може
да попадне, си обяснявам с така наречената покрита перфорация. Това
означава, че има пробив на кух коремен орган, но в случая след тази
перфорация към този орган, където е извършена перфорацията е прилепнал
съседен орган. Това е моментно състояние, пробива се съответния кух
коремен орган, но организмът се стреми да ограничи процеса и към тази
перфорация е прилепнал друг орган, може да е черен дроб, жлъчен мехур,
дебело черво. В момента на перфорацията веднага след това се случва.
Времеви период не мога да кажа, но той е съвсем кратък. Излиза кратко
количество газ и към него прилепва друг орган, това са така наречените
перфорации текти или покрити перфорации. Процесът се ограничава
единствено на мястото на перфорацията в огнището и той няма
разпространение. Зависи къде е перфорацията за да може да прилепне друг
орган. Понеже няма разпространение на възпалителен процес и няма
съответната клинична изява. Описва се болка, която е неспецифична и при
преглед не се установява никаква патология. Единственият диагностичен
метод, който може да установи такова нещо, а именно наличието на свободен
газ е обзорната графия на корем. При наличие на свободен газ, дори и без
наличие на клинична картина това е показание за необходимост от
оперативно лечение. Както и обратно. Имаме клинична картина, нямаме
свободен газ това също е показание от необходимост от хоспитализация и
евентуално оперативно лечение. Тогава не се ограничаваме в точно тези
преки индикации, защото болестите не четат книги и пациентът се
хоспитализира и се приема за лечение. В момента на прегледа извършен от
мен пациентката не е имала тези индикации за необходимост от
хоспитализация и оперативно лечение.
ВЪПРОС на адв. С.: Въпросната вечер вие ли пуснахме пациентката да
си отива вкъщи?
ПОДС. Р.: Обяснявам, лечебно диагностичния процес се ръководи от
17
лекуващия лекар, в случая това е дежурния в приемно спешно отделение - д-р
И.. Според правилата за етичния кодекс, там е записано, че лекар консултант
е лекарят повикан за консултация от лекуващия лекар и може да бъде повикан
по всяко време повторно при необходимост. Аз нямам правомощия да изпиша
тази пациентка. Тя е пациент на приемно спешно отделение с лекуващ лекар,
в случая, д-р И..
ВЪПРОС на СЪДА: Вие предписахте ли някаква терапия на
пациентката?
ПОДС. Р.: След извършения преглед, след извършената интерпретация
на направените изследвания предписах спазмолитици, но конкретно не като
медикаменти, а общо спазмолитици. Конкретно не съм ги посочил, не съм
издавал рецепта. Колегата попита какво да предпише. Това мое предписание е
дадено устно на колегата д-р И.. Той е дипломиран, квалифициран лекар,
специализант по нефрология и в този смисъл е по-наясно от мен с това какъв
спазмолитик трябва да се приложи. Мисля, че е неколегиално и унизително да
му кажа какъв спазмолитик трябва да се приложи.
ВЪПРОС на СЪДА: С д-р И. коментирали ли сте въпроса евентуално
пациентката да бъде оставена за наблюдение в спешно отделение?
ПОДС. Р.: Конкретно не си спомням да сме коментирали с д-р И.
пациентката да остане за наблюдение в спешно отделение. След прилагането
на терапията така или иначе тя си подлежи на наблюдение. Даже не сме
коментирали след това случая, но след прилагането на терапията, ако сметне
за необходимо, а той е сметнал, че тя трябва да остане под наблюдение, но
конкретно за оставане в приемно спешно отделение не си спомням да сме
коментирали. Това си е негово право.
ВЪПРОС на СЪДА: Когато с д-р И. прегледахте рентгеновите снимки
какво наложи необходимостта да се консултирате с рентгенолог?
ПОДС. Р.: Аз не съм специалист по образна диагностика и това наложи
да се консултирам с рентгенолог. Разчитането и интерпретацията би могло да
доведе до диагностични грешки и оттам промяна в начина на лечение. От
друга страна, как да кажа, аз нямам опита за разчитането на тези рентгенови
снимки. Пояснявам, че ние гледаме на монитор, който дава образа абсолютно
размазан. В случая имаше промяна в дясната част на корема, но аз не мога да
интерпретирам като какво е. Имах съмнения, не точно за сърповидна сянка,
но имаше промяна в дясно, но качеството на монитора не позволяваше точно
да се види. Затова исках мнение от рентгенолога. В случая рентгенологът е
много по-вещ от мен. Да не говорим за неговото единствено задължение той
да ги разчете снимките. При положение, че д-р Н. разчита изследването като
негативно и пациентката не е имала клиника, разбира се, че рентгеновото
изследване е много важно и аз не мога да пренебрегна нейното разчитане, тя
си е специалист в тази област. Рентгенолозите използват техника, която е
несъизмерима като качество, с това което ние виждаме. Затова те ги разчитат
снимките. Затова потърсихме съдействието на специалист. Информацията е в
цялата система. Мониторът, на който аз и д-р И. гледахме снимките е в
18
приемно спешно отделение. Това са монитори, които ние използваме да
пишем на тях единствено статуси, те не са пригодени за разчитане на снимки.
Д-р Н. на какво го е разчитала изследването не знам и не е моя работа. Това е
нейно задължение – разчете снимките. То си има изисквания. Не е мое
задължение, нито право да интерпретирам рентгенови снимки. Колегите,
които не са хирурзи, имат също по шест семестъра хирургия, но никой от тях
не извършва хирургични интервенции. Рентгенология се учи един семестър.
В тази връзка искам да посоча, че имам специалност хирургия и съм работил
само хирургия. Нямам специалност хематология. В Сливен от години няма
специалист хематолог в болницата. Специалност хирургия имам от 2001 –
2002 г., от тогава работя само хирургия. За да изпълним всичко както е
необходимо трябва да се запознаем с всичко налично. Няма как да кажа има
ехограф, но няма да го погледна или ще погледна само крайната диагноза.
Едно образно изследване съдържа освен паспортната си част, така и описание
на диагноза. Аз съм длъжен да го видя това изследване и съответно, ако имам
някакви забележки да се консултирам с който трябва.
ВЪПРОС на СЪДА: Имаше ли рентгенова диагноза?
ПОДС. Р.: Рентгенова диагноза не само, че нямаше, но и разчитането
стана устно. Както каза д-р С. при показанията си, аз само ще отворя скобата
практиката до тогава беше следната: обаждат се по телефона и той ти казва
еди си какво, еди какво. На следващия ден дежурния рентгенолог, който
почти никога не е този същия, който е бил вечерта го отразява това нещо във
фиша. В случая не е отразено във фиша, аз не видях да има отразено във
фиша. Всичко това е устно, никъде не е отразено писмено. Снимките стоят в
самата система. Тогава за момента нямаше разчитане. Тогава системата беше
всичко на хартиен носител. Сега системата позволява да се опишат тези неща,
но винаги могат да бъдат коригирани без ние да разберем. В системата в този
момент са стояли двете изображения и нищо повече като диагноза, като
разчитане. Това аз не мога да кожа дали са го правили, но по принцип, ако е
съвестен се обажда на рентгеновия лаборант и казва пиши това и това на
фиша. В конкретния случай разчитането е само и единствено устно и по
телефона. По отношение на това коя снимка е гледала д-р Н. ще кажа, че
която и снимка да е гледала, която и снимка да е отворила и на двете
наличния газ го има, тоест хванато е това нещо. Аз това обаче го видях
впоследствие. След случая сме слизали и сме разглеждали снимките на
монитора в отделението по рентгенова диагностика и там се вижда ясно.
Всичко бе провокирано от самото дело, не съм просто така, защото никой
няма да ми осигури достъп.
ВЪПРОС на адв. С.: Ако имахме съмнения за газ бихте ли оперирали?
ПОДС. Р.: Много се опростява поставянето на диагноза. Ограничаваме
се в поставянето на диагнозата защото са увеличени левкоцитите и т.н.
Диагнозата е комплекс. Не можем да кажем, че ако вас ви заболи корема и
има повишени левкоцити ще го качиш ли веднага на масата. Разбира се, че не.
Не и като няма и клиника. Ако съм имал съмнение за свободен газ и има
19
клиника не бих се поколебал и за момент за оперирам. Значи ние сме там да
лекуваме и да спасяваме животи, а не да си правим експерименти. Една
операция е голяма травма за организма и за да бъде извършена тя си има
определени индикации.
ПРОКУРОРЪТ: Нямам доказателствени искания.
АДВ. Й.: Нямам доказателствени искания.
АДВ. С.: Нямам доказателствени искания. Предвид напредналия час
моля пледоариите да бъдат отложени за друг ден, а и за да можем да се
подготвим.
ПОДСЪДИМИЯТ Р.: Нямам доказателствени искания. Съгласен съм с
казаното от адвоката ми.
ПРОКУРОРЪТ: Аз съм готов за пледоарии, но предоставям на съда
след като защитникът го иска.
АДВ. Й.: Предоставям на съда.
СТРАНИТЕ: Молим да ни се предостави протокола по електронна
поща.
Съдът намира, че действително страните нямат доказателствени
искания и към този момент съдът не намира необходимост от събиране на
други доказателства, т.е. няма причина да не се приключи съдебното
следствие и да се даде ход на съдебните прения. С оглед на обстоятелството,
че обясненията на подсъдимия бяха депозирани в днешно съдебно заседание и
е необходимо същите да бъдат анализирани от страните и преценени с оглед
на останалия доказателствен материал, предвид обстоятелството, че отсъства
един от поверениците на частните обвинители и предвид обстоятелството, че
в днешно съдебно заседание съдът се произнесе и прекрати производството в
гражданската му част и в тази му част този акт на съда все още не е влязъл в
сила, следва делото да се отложи за друга дата с оглед приключването на
съдебното следствие и даване ход на съдебните прения.
Поради изложените съображения, съдът
О П Р Е Д Е Л И:
НЕ ПРИКЛЮЧВА СЪДЕБНОТО СЛЕДСТВИЕ.
ОТЛАГА делото и НАСРОЧВА съдебно заседание за 17.11.2023 г. от
09,30 часа, за която дата и час се съобщи и да се считат за редовно призовани
Окръжна прокуратура - Сливен, частната обвинителка З. С. Б., чрез адв. Й.,
повереникът адв. М. Й., подсъдимият д-р Е. Р. и неговият защитник адв. З. С..
ДА СЕ ПРИЗОВАТ частните обвинители С. Ц. Д. и Ц. С. Д., както и
повереникът им адв. Г. Х..
ДА СЕ ПРЕДОСТАВИ на страните препис от съдебния протокол след
изготвянето му на посочена за кореспонденция електронна поща.
20
Протоколът се изготви в съдебно заседание.
Заседанието по делото се закри в 13,50 часа.
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
21