Решение по дело №753/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК във вр. с чл. 76а, ал.4 от ЗЗО, образувано по жалба от „Комплексен онкологичен център – Бургас“ ЕООД , ЕИД *********, представлявано от д-р Х. Б. – управител, чрез адв.И..М. против писмена покана № РД-25-884/03.04.2024г. издадена от д-р Л. Т. – директор на РЗОК – Бургас за заплащане на сумата от 11970.00лв. включваща 1бр. хоспитализация на пациент на стойност 680.40лв. и приложения за лечение на пациента медикамент на стойност 11289.60лв. В жалбата се твърди, че поканата е незаконосъобразна, издадена в противоречие с материалния закон и с целта на закона, а изводите на контролния орган са неправилни и неотговарящи на фактическите обстоятелства. Н. второ място се твърди, че акта е необоснован, тъй като директора на РЗОК – Бургас не е изложил съображения защо терапията следва да приключи точно в рамките на 12 хоспитализации, както и че директора на е обсъдил обстоятелствата наложили промяна в терапевтичния курс на пациентката. Иска се отмяна на писмена покана № РД-25-884/03.04.2024г. на издадена от д-р Л. Т. – директор на РЗОК – Бургас. В съдебно заседание жалбоподателят чрез процесуалния си представител поддържа жалбата и ангажира доказателства.

Ответникът – директор на РЗОК Бургас, се представлява от юрисконсулт, който оспорва жалбата и моли за нейното отхвърляне като неоснователна.

Жалбата е подадена в законоустановения срок, против акт подлежащ на обжалване и от лице имащо правен интерес от обжалване.

Съдът след преценка на събраните по делото доказателства намира за установено следното:

Между НЗОК представлявана от директора на РЗОК-Бургас като възложител и „Комплексен онкологичен център-Бургас“ ЕООД като изпълнител е сключен Договор № 020507/19.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури.

Видно от представената Заповед № РД-25-83/17.01.2024г. /л. 45/ директора на РЗОК-Бургас е разпоредил на основание чл. 20, ал.1, т.2 и чл.72 от ЗЗ, глава 20 и 21 и § 9 от НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2023г-2025г. извършване на проверка на „Комплексен онкологичен център-Бургас“ ЕООД , по изпълнение на ИД № 020507/19.10.2023г. за оказване на БМП, с определен срок на проверката до 16.02.2024г., вид и обхват на проверката – тематична с поставени четири задачи касаещи дейността на лечебното заведение и спазване на НРД : контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2024-25г. по отношение на дейност месец декември 2023г. на вложените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП които НЗОК заплаща извън стойността на КП; контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицински дейности за 2023-2025г. и ЗЗО по отношение на дейност м.декември 2023г. с вложени медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол по писма от управителя на лечебното заведение; контрол по справки от РЗОК – Бургас. Определени са лицата които следва да извършат проверката, които следва за резултата от проверката да съставят и връчат протокол. Посочените в заповедта лекари-контрольори са извършили проверката в периода от 22.01.2024г. до 16.02.2024г., като резултатите от същата са обективирани в протокол № 243/21.02.2024г. /л.42/. В протокола е отразено, че ЗОЛ / с посочен ЕГН/ е хоспитализирано по КП № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързани с него усложнения“ с окончателна диагноза: Z51.1, C50.4 горен външен квадрант на млечна жлеза общо 14 пъти през календарната 2023г.. и са отчетени общо 14 хоспитализация на пациентката за календарната 2023г. Посочено е, че съгласно алгоритъма на КП № 240, повечето терапевтични протоколи при химиотерапия на солидни тумори се провеждат на 1-ви и 8-ми ден; 1-ви до 5-ти ден; 1-ви и 15-ти ден ; 1-ви, 8-ми и 15-ти ден; 1-ви и 21-ви ден ; 1-ви и 28-ми ден и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не повече от 12 хоспитализации за една календарна година , като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека. Проверяващия екип в изготвена таблица е посочил всички хоспитализации на ЗОЛ и е приел, че хоспитализация с ИЗ № 10319 в периода от 27.11.2023г. до 29.11.2023г. се явява 13-а поред хоспитализация, и на основание алгоритъма не може да бъде заплатена от РЗОК – Бургас ведно с приложените за лечението на пациентката медикаменти заплащани от бюджета на НЗОК извън цената на клиничната пътека. Тъй като ИЗ № 10319 е заплатено на „Комплексен онкологичен център-Бургас“ ЕООД на стойност 680.40лв. както и приложения за лечението на пациентката медикамент LH 661 Enhertru powder на обща стойност 11289.60лв. е прието, че неоснователно е заплатена от НЗОК хоспитализацията по история на заболяването № 10319 и на основание чл. 76а, ал.2 от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 244/21.02.2023г. (л. 40) от лечебното заведение в общ размер на 11970 лева, която сума подлежи на възстановяване. В протокола е отразено, че хоспитализацията с ИЗ № 10319 се явява 13-а по ред хоспитализация и не може да бъде заплатена. Протоколът за проверка и Протоколът за неоснователно получени суми са връчени на 06.03.2024г.

Видно от изготвената в табличен вид информация относно хоспитализациите на ЗОЛ, то е хоспитализирано два пъти от 26.06.2023г. до 28.06.2023г. и от 17.07.2023г. до 19.07.2023г. в УМБАЛ „Дева Мария“ и 12 пъти е хоспитализирано в „Комплексен онкологичен център-Бургас“. Шест от хоспитализациите в КОЦ – Бургас предхождат хоспитализациите в УМБАЛ „Дева Мария“ и шест от хоспитализациите са след тези в УМБАЛ „Дева Мария“. След получаване на протокола за неоснователни получени суми от страна на жалбоподателя е депозирано възражение с вх. № 29-02-357/11.03.2024 г. (л. 51), в което изразява несъгласие с констатацията, че изплатената от НЗОК сума по хоспитализацията с ИЗ № 10319 се явява неоснователно получена. Посочено е, че поради отчетена прогресия на заболяването е взето решение за нова линия химиотерапия с лекарствен продукт Enhertu и поради липсата на този продукт в КОЦ Бургас, пациентката е била насочена в УМБАЛ „Дева Мария“, където е провела два курса и след това продължила лечението си в КОЦ Бургас, като на 27.11.2023г. пациентката е провела седми курс лечение с Enhertu и поради висок риск от кардиотоксичност и от усложнения е била хоспитализирана.

По повод постъпилото възражение, началник отдел ДКБМП в РЗОК-Бургас е изготвил становище до директора на РЗОК-Бургас (л. 52), с което е потвърдена констатацията от изготвения протокол за неоснователно получена сума и протокол за проверка, а възраженията на жалбоподателя са приети за неоснователни. В изпълнение на заповедта за възложената проверка е изготвен доклад с вх. № 02/РД-25-83/26.03.2024 г. (л. 37), в който в т. 1.1. е посочена идентична констатация. Въз основа на установените в хода на проверката констатации, директорът на РЗОК-Бургас е издал на основание чл. 76, ал.3 от ЗЗО процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-834/03.04.2024 г. (л. 46), в размер на 11970лв. включваща 1брой хоспитализация на стойност 680.40лв. и стойността на приложения за лечението на пациентката медикамент на стойност 11289.60лв.

По делото е назначена съдебно медицинска експертиза, която е приета без оспорване от страните. Установява се от заключението, че алгоритмът на КП № 240 е изпълнен при посочената тринадесета хоспитализация. Вещото лице е посочило, че пациентката е била оперирана през м.септември 2022г. насочена за провеждане на химиотерапия., а през м.06.2023г. въпреки проведената химиотерапия е установен прогрес – нарастване на тумора и метастатични огнища и е взето решение за прилагане на лекарствения продукт Enhertu и два от курсовете на лечение са проведени в друго лечебно заведение след което пациентката е продължила лечението на КОЦ - Бургас. Вещото лице е посочило, че усложненото здравословно състояние характерно както за тежката диагноза така и провеждането правилно и адекватно химиотерапевтично лечение е причина за надвишения брой хоспитализации, хоспитализациите са наложени от медицински нужди т.е. индикации на пациентката, като същите са били изцяло в полза на здравето й, а отлагането или спирането на която и да е от тях може да доведе до негативни ефекти върху здравето. Посочило е, че в епикризата е отразено, че „пациентката демонстрира висок риск от кардиотоксичност което е предпоставка да бъде лекувана в лечебно заведение. В съдебно заседание сочи, че границата от 12 хоспитализации е условна и тя не е задължителна, когато става въпрос за недовършено лечение.

А. съд - Бургас, въз основа на приетите за установени факти, прие следните правни изводи.

Оспорения административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде покана за връщане на суми получени без правно основание по смисъла на чл. 76б, ал.3 от ЗЗО. Покана е издадена в писмена форма и съдържа фактически и правни основание за нейното издаване. Описани са приетите за установени факти и направените правни изводи.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател „Комплексен онкологичен център-Бургас“ ЕООД „и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентно длъжностно лице – контрольор от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми.

Разпоредбата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО предвижда, че в случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверка на контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Преценката дали претендираната с процесната покана сума за възстановяване е неоснователно получена от жалбоподателя следва да бъде извършена въз основа на съпоставка на установеното по делото и съответствието му с нормативните актове.

Между страните няма спор, че посоченото здравноосигурено лице е било хоспитализирано 14 пъти през 2023г. по КП 240 „Продължително, системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ и е с окончателна диагноза Z 51.1 , C50.4 горен външен [жк], като 12 от хоспитализациите са в „Комплексен онкологичен център-Бургас“ и две от хоспитализациите в УМБАЛ „ Дева Мария“ Бургас.

Директора на РЗОК Бургас е приел, че сумата посочена в поканата от 11970лв. е неоснователна платена, тъй като диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 240 предвижда не повече от 12 хоспитализации през годината, като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека и че отчетената дейност по КП № 240, хоспитализация с ИЗ № 10319 в периода от 27.11.2023г. до 29.11.2023г. се явява 13-а поред хоспитализация е над допустимите съгласно диагностично лечебния алгоритъм на клиничната пътека и съответно заплатеното за КП е неоснователно получено и следва да бъде възстановено на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО.

Не е спорно, че по КП 240 по ИЗ № 10319/2023г. е извършено плащане, така както е описано в оспорения акт.

При хоспитализация за периода от 27.11.2023г. до 29.11.2023г. по ИЗ № 10319/2023г. отчетена като тринадесета установи се от назначената СМЕ, че алгоритъма на КП № 240 е изпълнен.

Разпоредбата на чл. 357, ал.5 предвижда, че лечебните заведения които изпълняват по договор с НЗОК дейности включващи диагностика и лечение на онкологични заболявания осигуряват на пациента с онкологични заболявания пълен обем диагностични и лечебни процедури по определен план на лечение по време и място на провеждане като координират и контролират неговото изпълнение.

Съгласно алгоритъма на КП № 240, повечето терапевтични протоколи при химиотерапия на солидни тумори се провеждат на 1-ви и 8-ми ден; 1-ви до 5-ти ден; 1-ви и 15-ти ден ; 1-ви, 8-ми и 15-ти ден; 1-ви и 21-ви ден ; 1-ви и 28-ми ден и се налага хоспитализация повече от един път месечно, но не повече от 12 хоспитализации за една календарна година , като всяка хоспитализация се отчита като нова клинична пътека. Използването на наречието „повечето“ означава, че не всички терапевтични протоколи се изпълняват в описаните периоди в рамките на 12 хоспитализации за една година.

В разпоредбата на чл. 431,ал.1 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

Тъй като се установи се по делото, че алгоритмът на КП № 240 е изпълнен при посочената тринадесета хоспитализация, то съдът счита че сумата не е получена без основание.Налице са били индикации за хоспитализация, и надвишаването на броя им е било по медицинска необходимост и в интерес на пациента. В случай, че при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности при тази хоспитализация, то неоснователно се твърди от АО, че сумата е неоснователно платена, само защото тази хоспитализация се явява тринадесета поред, без да има данни за останалите извършени хоспитализации. НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност относно което и да било от проведените лечения, при липса на нередности, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от лечебното заведение. В конкретния случай, административния орган не е извършил проверка на останалите хоспитализации, а е приел, че след като хоспитализацията с ИЗ № 10319 се явява 13 – а по ред, тя е платена без основание. Няма данни проверяващия екип да е извършил проверка на останалите хоспитализации, като не е взел предвид и че при данни за погресиращо онкологично заболявания спирането или прекъсването на терапията на пациентката би довело да прогрес на основното онкологично заболяване.

Ако не се установи нарушение при хоспитализациите, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда от тези хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравноосигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Според съда неоснователно се претендира връщане на сумите по хоспитализация с ИЗ № 10319/2023г. след като в случая от административния орган не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности. Ако се установи при проверките, че няма нарушения на лечебния алгоритъм на клиничната пътека при проведените четиринадесет хоспитализации в двете лечебни заведение, то няма законово основание за възстановяване на суми от лечебните заведения. Обратното разбиране води до ограничаване заплащането на болничната помощ, съответно и до ограничаване на болничната помощ за сметка на здравноосигурените лица. Предвид обстоятелството, че се касае за пациент с онкологично заболяване и химиотерапията не следва да се прекъсва, не може да се очаква изчакване изтичане на нормативния период на хоспитализация по КП и едва тогава да се предприемат дейности по провеждане на последващия курс химиотерапия. За административния орган по повод възражението в хода на административното производство относно необходимостта от хоспитализация поради риск от кардиотоксичност, е възникнало задължението да обсъди същото, предвид императивните изисквания на чл. 34, ал.3 и чл. 35 от АПК, което не е сторено. Директорът е бил длъжен да извършил допълнителна проверка относно необходимостта от извършените хоспитализации и едва тогава да прецени дали има неоснователно платени суми които да претендира. Като се е позовал само на констатациите от протокола от извършената проверка, без да обсъди и събере допълнителни доказателства по възражението, административния орган е допуснал съществено нарушение на процесуалните правила.

Н. основание изложените мотиви издадената покана следва да бъде отменена като незаконосъобразна поради неправилно приложение на материалния закон и допуснати съществени процесуални нарушения.
Съобразно този изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноските по делото в размер на 945.68лв., от които 50 лв. представляващи внесена държавна такса и 895.68лв. възнаграждението за извършена СМЕ.

Мотивиран от изложеното на основание чл. 172, ал.2 от АПК А. съд Бургас,

Р Е Ш И.:

ОТМЕНЯ по жалба на „Комплексен онкологичен център – Бургас“ ЕООД , ЕИД *********, със седалище и адлес на управление [населено място], [улица], представлявано от д-р Х. Б. – управител, Писмена покана № РД-25-884/03.04.2024г. издадена от д-р Л. Т. – директор на РЗОК – Бургас за заплащане на сумата от 11970.00лв. включваща 1бр. хоспитализация на пациент на стойност 680.40лв. и приложения за лечение на пациента медикамент на стойност 11289.60лв.

ОСЪЖДА РЗОК - Бургас, [населено място], П. Е., да ЗАПЛАТИ на „Комплексен онкологичен център – Бургас“ ЕООД , ЕИД *********, със седалище и адрес на управление [населено място], бул. Демокрация, № 86 представлявано от д-р Х. Б. – управител, сумата от 945.68лв. разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от получаване на съобщението.

Съдия: