Р Е Ш Е Н И Е
№ 160
гр. Перник, 10.05.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЕРНИШКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, Гражданска колегия, в открито заседание на 10.04.2019
г., в състав:
Съдия:
Кристиан Петров
при секретаря Златка Стоянова, като разгледа гр. д. № 00663 по описа за 2018
г., за да се произнесе взе предвид следното:
Предявени са искове от МБАЛ "Рахила Ангелова“
АД, гр. Перник срещу Национална здравноосигурителна каса за заплащане: 1) на
осн. чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО сумата 63 402 лв. – представляваща стойността на
извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за м. октомври 2015 г., въз
основа на индивидуален договор № *** за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, ведно със законната лихва от деня на предявяване на иска до
окончателното изплащане на сумата; 2) на осн. чл. 86 ЗЗД сумата 19 289,07 лв. /увеличен
по реда на чл. 214, ал. 1, изр. последно ГПК/ – обезщетение за забава за
периода от 01.12.2015г до 29.11.2018г.
В исковата молба се твърди, че на 25.02.2015г.
между страните е сключен договор №*** с предмет: оказване на болнична помощ по
клинични пътеки. Съгласно чл.3, ал.1, т.3 от договора, ответникът се е задължил
да заплаща определените с НРД 2015 обеми и цени на извършената и отчетена
медицинска помощ, като стойността на отделните дейности е описана в приложение
№ 2 към договора. В процеса на изпълнение на договора – през месец октомври
2015г. ответникът не е заплатил цялата стойност на оказаната от ищеца болнична
помощ по клинични пътеки, а е заплащал само до стойностите, определени в
приложение №2 към договора. Ищецът твърди, че за през месец октомври 2015г. е
оказана болнична помощ над утвърдените стойности по приложение № 2 към договора
в размер на 63402 лв. за дейност месец октомври 2015г. Поддържа се, че
извършената дейност през посочения период е отчитана чрез подавани ежедневни
електронни отчети, подавани към РЗОК- Перник в предвидената в чл. 32 от
договора форма и съдържание, като за процесния период няма констатирани
нарушения във връзка с изпълнението на медицинската дейност по КП и техния
алгоритъм, за да бъде отказвано на това основание заплащането на изпълнената
дейност по договора и в месечното известие не са посочени като отхвърлени случаи по клинични
пътеки. Ищецът е съставял и представял фактури и спецификации към тях, издадени
в изпълнение на договора, подробно описани в исковата молба. С писмо от
10.11.2015г. ищецът е заявил пред РЗОК- Перник необходимостта от увеличаване на
определените месечни стойности по приложение № 2 към договора за процесния
период, предвид несъответствието на определените стойности и стойностите на
извършената по договора дейност, но възложителят не е увеличил месечните
стойности по приложение № 2. С писмо от 12.11.2015г. директорът на РЗОК –
Перник връща отчетите с мотив, че отчитането на дейност, надвишаваща
определените месечни стойности, е в противоречие с нормативните разпоредби.
През месец октомври 2015г. ищецът е извършил болнична помощ на стойност 63402
лв. по клинични пътеки над определените стойности по приложение № 2 към договор
№ ***, за които възложителят не е заплатил. Поддържа се, че Националният рамков
договор за медицинските дейности за 2015г. не съдържа изрични ограничителни
условия, съгласно които стойността на извършената медицинска дейност, изпълнена
над определените в приложение №2 стойности, не се заплаща. Извършените над
определения лимит дейности, са извършени от лечебното заведение в изпълнение на
неговите задължения по договора. Определянето на месечната дейност за процесния
период на дейностите за оказване на болнична мед. помощ в приложение № 2 и
тяхното изменение е осъществено с допълнително споразумение /анекс/ с № *** към
договор № ***, с което ответникът е извършвал преразпределение на средства от
бюджета на НЗОК. Посочено е, че с решение на ВАС е обявена нищожност на решение
№ РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т. 2 и т. 3
като се твърди, че на база именно това решение на НЗОК са били определени месечните
стойности за болнична помощ в приложение 2 към договора. Обявената нищожност
водела до липса на месечна стойност за процесния период и следва всяка дейност през този период да се
заплати на ищеца.
Ответникът по подробно изложени съображения оспорва
исковете като неоснователни. Излага, че съгласно разпределението на правата и
задълженията по договора лечебното заведение осъществява болнична помощ по КП в
съответствие със ЗЗО, Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. /ЗБНЗОК
за 2015 г./, НРД за МД за 2015 г. и подзаконовите актове, уреждащи прилагането
им, а НЗОК заплаща пак в съответствие с нормативната уредба извършената от
ищеца дейност. През исковия период е действало ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО, Правила за 2015г., съгласно които ищецът е имал
възможност да подаде писмено заявление за увеличаване размера на месечната
стойност на разходите за дейностите по приложение № 2 към договора. За
м.10.2015г. е подадено заявление от ищеца за увеличаване размера на месечната
стойност на разходите за дейностите по приложение № 2 в размер на 2,04 на сто,
по повод на което е сключен анекс № ***. С последния е уговорено, че сумите
посочени в м.11.2015г. включват
утвърдената месечна стойност за м. 10.2015г., както и стойността до 5%
/26151лв./ от четвъртото тримесечие. Ответникът твърди, че с предприемането на
тези действия е изпълнена нормативно предвидената възможност за увеличаване на
допустимото за тримесечието до 5 % увеличение на бюджета. Поддържа, че
остатъкът от неразплатената стойност на извършеното лечение не е дължим, защото иначе НЗОК би нарушила
Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. Възможностите за промяна на стойностите,
които са утвърдени за плащане на изпълнителя на болнична помощ, са уредени в
чл. 21 от Приложение 2Б към посоченото ПМС и в чл. 8 от правилата за изменение,
приети с решение на НС на НЗОК въз основа на законова делегация със закона за
бюджета на НЗОК. Тази възможност била само в хипотеза на спешна диагностика и
лечение. Посочва, че увеличаване над 5% не се предвижда в нормативните актове и
искът е неоснователен. Задължението на НЗОК да плаща извършените медицински
дейности било само в рамките на предварително определените стойности с чл. 4 от
ЗБНЗОК за 2015г. и не се допускал увеличаване на разходите над
договорените.Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на
болничната помощ би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет.
Ето защо счита, че НЗОК няма неизплатени задължения към ищеца по отношение на
медицинската дейност за процесия месец октомври 2015 г. и исковата притенцията
е неоснователна и недоказана.
Пернишкият окръжен съд, след като прецени събраните по делото доказателства
и взе предвид доводите и възраженията на страните, приема от фактическа и
правна страна следното:
С договор № *** за окозване на болнична помощ по клинични пътеки, страните
са постигнали съгласие, че ищецът ще оказва болнична медицинска помощ по
изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица и на лицата по § 7,
ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. Възложител по този договор е НЗОК, който, съгласно
чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора, се
задължава да заплаща определените с договор между НЗОК и БЛС обеми и цени на
извършената и отчетена болнична медицинска помощ. В чл. 20, т. 6 е постигната
уговорка, че възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по
клиничната пътека при условие, че извършената и отчетена дейност по клинични
пътеки е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ". По силата на чл. 32, ал. 1 от договора, ищецът е
поел задължението ежедневно да отчита по електронен път оказаната за денонощие
дейност, като за всеки отделен случай следва да бъде посочено дали е такъв в
рамките на стойността по чл. 42 или надвишава стойността по чл. 42. Съгласно
чл. 32, ал. 10 ответникът не заплаща за дейност, която не е подадена в
ежедневните отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в
сроковете, описани в договора На основание чл. 32, ал. 11 отчетената дейност се
обработва в информационната система на НЗОК, след което РЗОК изпраща на ищеца
месечно известие, съдържащо потвърдена за заплащане дейност, както и
отхвърлената от заплащане дейност. Основанията за отхвърляне на плащането са
изброени в договора, като едно от тях е дейност, надвишаваща стойността по чл.
42.
Редът за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ
е уреден в чл. 40, като се заплаща за извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, определени по реда на Правилата, описани в чл. 40, ал. 1 и
посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
болнична медицинска помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за
2015 г., като изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности на стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния
месец. Съгласно чл. 41 от договора корекция на стойностите по приложение № 2 се
извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения. С писмо изх. № 2074/10.11.2015 г. ищецът е уведомил РЗОК /вх. № 29-02-373/10.11.2015г./, че за м. октомври 2015 г. е
реализирана надлимитна дейност на стойност 80 837
лв. Приложени са фактура № 0000030769/10.11.2015г. спецификация към нея и 146 броя направления за хоспитализация. С писмо изх. № 29-02-373/12.11.2015 г. директорът на РЗОК-Перник е върнал отчетните документи, посочвайки, че отчитането на дейност
надвишаваща определените месечни стойности е в противоречие с нормативните
разпоредби. Установено е от събраните писмени доказателства и от заключението
на съдебно-икономическата експертиза,
че за отчетената дейност за месец октомври 2015 г. ищецът с писмо
изх. № 2060/05.11.2015г. е направил искания за
увеличаване месечната стойност на разходите и са подписани анекси към договора.
Увеличението е било в рамките на предвидените на
допустимото за тримесечието до 5 % увеличение на бюджета съгласно чл. 21, ал.
4, т. 2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ,
приета с ПМС 57/2015 г. Установява се от заключението на съдебно-икономическата
експертиза, че за исковия период отчетените, но
неплатени дейности са на стойност 63 402
лв.
Спорните въпроси по делото са дължи ли се заплащане на дейности,
стойността на които надвишава определената в приложение № 2 към договора, както
и дължи ли се заплащане за дейност, за която не е правено искане за увеличаване
месечната стойност на разходите.
Разпоредбата на чл. 5 ЗЗО
урежда основните принципи на задължителното здравно осигуряване, сред които са
равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ, както и
свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. Чл. 35 ЗЗО
регламентира правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ
в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК. Право на здравноосигурените лица е да получат медицинска помощ
като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. С цел гарантиране тези
права на здравноосигурените лица, то НЗОК има задължение да осигури бюджет и да
заплати разходите за лечението. Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на
определените с договорите дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на
предварително определените стойности. Такива ограничения са въведени с
цитираните по- горе клаузи на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал.
1 от договора, предвиждащи, че възложителят заплаща на изпълнителя извършена и
отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2, към
договора и че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност, надвишаваща
утвърдения месечен лимит.
Съдът намира, че клаузите, въвеждащи ограничения при отчитането и
заплащането на извършеното от изпълнителя по договора, противоречат на
законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа
на които тези договори са сключени, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл.
5 и чл. 35 ЗЗО. Посочените договорни клаузи поставят оказването на медицинска
помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали
необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни
лимити, което има за последица неравнопоставеност в зависимост от това дали
лицата са имали необходимост от медицинска помощ преди или след изчерпване на
тези лимитни стойности. Цитираните разпоредби на Конституцията и ЗЗО са
императивни и съответно договорните клаузи, които им противоречат са нищожни на
основание чл. 26, ал. 1, пр. първо от ЗЗД.
Предвид изложеното, съдът намира, че ответната страна дължи заплащане и
на надлимитните дейности, извършени от ищеца.
Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от ЗЛЗ и в
това си качество е сключил с ответника процесния договор. Съгласно чл. 8 от договора болничното заведение е длъжно да оказва болнична помощ на
здравноосигурени лица, като обемът на възложената на ищеца дейност не е ограничен
до достигане на определени стойности. Нещо повече - съгласно чл. 5, ал. 9 от
договора, ищецът има задължение да осигурява непрекъснато 24- часово изпълнение на лечебната дейност и липсва уговорка според която,
при изчерпване на средствата да се преустанови лечението на здравноосигурени
лица. Както законът, така и договорът не предвиждат възможност изпълнителят да
поиска и получи от пациента доплащане за осъществена дейност, включена в
обхвата на здравното осигуряване, което следва и от чл. 47 ЗЗО. НЗОК е
единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от
здравни дейности. НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет
на договора, без да са поставени ограничения на приема на ЗОЛ и за извършване
на клинични процедури съобразно лимита на договорените средства и следователно
дължи заплащане на всяка извършена дейност от приложение 2. В действащата
нормативна уредба също няма въведен лимит за обем на медицински дейности, над
който обем НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от
изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице /така решение № 58 от 1.01.2019 г. на САС по т. д. № 4858/2018 г./.
След като се дължи заплащане на цялата извършена дейност по приложение №
2, то е без значение, дали ищецът е поискал или не корекция на месечните стойности за дейността, извършена през месец октомври 2015 г., макар че за процесния период ищецът е поискал
такава корекция както се установи по-горе /с писмо от 10.11.2015г. ищецът е заявил пред РЗОК- Перник необходимостта
от увеличаване на определените месечни стойности по приложение № 2 към договора
за процесния период/. Корекция на месечните
стойности може да се извършва в рамките на до 5 %, а не в пълен размер и за да
се приеме, че искането за увеличение на месечните стойности е задължителна
предпоставка за заплащане на цялата надлимитна дейност, то трябва изрично да е
предвидено в договора, че само при направено искане може да се заплати цялата
дейност. След като нормативно е предвидено заплащане на до 5 % от надлимитната
дейност следва, че неподаването на искане за увеличение не
предпоставя изискуемостта на стойността на извършената надлимитна дейност в
пълния й размер. Както се посочи в договора няма забрана за извършване на
дейност над лимита, както и няма изискване да се спре осъществяването на
дейност от страна на болничното заведение при достигане на лимитите, а
напротив, от ищеца се изисква непрекъснатост в осъществяване на дейността му.
Ответникът е направил възражение, че надлимитната дейност не е проверена
от контролните органи на РЗОК- Перник и
няма съставени констативни протоколи, удостоверяващи, че болничната помощ е
оказана в съответствие с нормативно установените изисквания. В правомощията на
ответника е съгласно чл. 2 от договора да упражнява контрол върху оказаната от
ищеца медицинска помощ и неосъществяването на такъв няма за последица
освобождаване от задължението му за заплащане на действително извършената
дейност. В конкретния случай ответникът не
е оспорил факта, че претендираните суми произтичат от предоставена медицинска
помощ на здравноосигурени лица и покрити от системата за здравно осигуряване
дейности и съответно не е ангажирал и доказателства, от които да може да се
направи извод за противното.
Предвид изложеното съдът намира, че исковата претенция за присъждане на
сумата от общо 63402 лв., представляваща
стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки през периода м.
октомври 2015 г. е основателна и следва да се уважи. С оглед
направеното искане от ищеца, върху главницата от 63402 лв. следва да се присъди и законната лихва, считано от датата на
предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата.
По иска с пр.осн. чл. 86 ЗЗД
Съгласно чл. 35 от договора, възложителят дължи заплащане на извършените
от изпълнителя дейности чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Следователно това е моментът, от който ответникът е в забава, независимо, че се касае за заплащане на надлимитна дейност,
защото извършената от ищеца дейност като вид е включена в предмета на договора
и при липса на други уговорки относно сроковете на плащане, ответникът дължи
заплащане в срока по чл. 35. Доколкото за дейността за м. октомври 2015 г. се претендира обезщетение по чл. 86 ЗЗД от 01.12.2015 г., определено след изтичане на срока по чл. 35 от договора, то и искът
се явява доказан по своето основание. Съгласно заключението на СИЕ размерът на
обезщетението по чл. 86 ЗЗД за процесния период 01.12.2015 г. – 29.11.2018г. е 18 989,60 лв., за която и сума претенцията следва да се уважи, като за разликата
до пълния предявен размер от 19289,07
лв. е неоснователна.
По
разноските
Ищецът
претендира и доказва разноски общо 5889,70 лв., от които 3307,64 - заплатена такса, 2432,06лв. –
заплатено адв. възнаграждение, 150 лв. – заплатен депозит за експертиза
(съгласно представените доказателства и представената двустранно подписана разписка,
в която е отбелязано, че уговореното адв. възнаграждението от 2436,06 лв. е
платено в брой и списък по чл. 80 ГПК), които му се дължат от ответника
съобразно уважената част от исковете /82391,60/ и пълния претендиран размер /82691,07/,
или има право на 5868,36 лв.
Ответникът
нито в отговора на исковата молба, нито до
приключване на съдебното заседание, с което е приключило делото пред настоящата инстанция е заявил претенция за разноски по делото (като липсва и списък по чл. 80 ГПК), поради което такива не му
се дължат /т. 11 от ТР № 6 от 6.11.2013 г. на ВКС
по тълк. д. № 6/2012 г., ОСГТК/.
Мотивиран от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, гр. София, ул.
Кричим № 1, да
заплати на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "Рахила
Ангелова" АД, ЕИК *********, гр. Перник, ул. Брезник № 2, на основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр. чл. 59 ЗЗО сумата от 63 402 лв. – представляваща неплатено възнаграждение за оказана болнична медицинска
помощ по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № ***, за
месец октомври 2015 година, за която сума е
издадена фактура № 0000030769/10.11.2015г., ведно със законната лихва върху главницата от 63402 лв., считано от деня на предявяване на
иска - 29.11.2018 г. до
окончателното й изплащане; на основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД сумата от 18989,60 лв. - представляваща обезщетение за забавеното
заплащане на главницата за периода от 01.12.2015 г. до 29.11.2018 г., като ОТХВЪРЛЯ иска с
пр. осн. чл. 86 ЗЗД за разликата над 18989,60 лв. до
предявения размер от 19289,07 лв.,
като НЕОСНОВАТЕЛЕН.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, гр. София, ул.
Кричим № 1, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение
/МБАЛ/ "Рахила Ангелова" АД, ЕИК *********, гр. Перник, ул. Брезник № 2, сумата 5868,36 лв. – разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи
на обжалване пред Апелативен съд – София в 2-седмичен срок от връчването на
страните.
Съдия: