Р Е Ш Е Н И Е
гр. София, 12.03.2020г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО,
VІ-18, в публично заседание на двадесет и първи февруари през две хиляди и двадесета
година в състав:
СЪДИЯ: МИРОСЛАВА КАЦАРСКА
При участието на секретаря ТАНЯ
СТОЯНОВА и като разгледа докладваното от съдията т. д. № 1234 по описа за 2019г.
и за да се произнесе взе предвид следното:
Предявени
са искове с правно основание чл. 79, ал.1 от ЗЗД, чл.86 от ЗЗД и евентуални по
чл. 59 от ЗЗД.
Ищецът „С.Б.ЗА Р.- Б.“ АД поддържа, че има сключен с
ответника НЗОК договор № 22-2479/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, съгласно който има задължение да оказва здравна помощ на
описаните лица / здравноосигурени/ за медицински дейности по подробно
посочените клинични пътеки. Поддържа, че на 20.05.2016г. е подписано
Допълнително споразумение №3, с което се правят промени в ИД във връзка с
приетото решение на Надзорния съвет на НЗОК от 29.03.2016г., прието поради неподписване
на НРД за МД за 2016г., с което се преуреждат отношенията. Поддържа, че през
2016г. е извършил и надлежно отчел медицинската дейност за болнична помощ, но
ответникът НЗОК е приел и заплатил само част от нея. Твърди, че е спазил всички
законови изисквания при предоставяне на медицинската помощ по описаните пътеки,
така и по отчитане на дейността, както и че няма основание за отказ за плащане
от страна на НЗОК по подробно изложените доводи, но въпреки това сумите са
незаплатени. Твърди, че незаплатена е надлимитна дейност за месеците октомври,
ноември и декември 2016г. в общ размер на 110 618 лв., като дължимата сума
за октомври по спецификация е 39664 лв., за ноември 2016г. – 52 322 лв. и
за декември 2016г. – в размер на 18632 лв. Излага подробни аргументи защо
счита, че му се дължи претендираната сума, като претендира присъждането й като
главница, ведно със законна лихва съответно в размер на 10389,77 лв. върху
неизплатените суми за месец октомври за периода от 30.11.2016г. до
30.06.2019г., лихва в размер на 13 254,90 лв. – върху сумата, търсена за
месец ноември 2016г., за периода от 30.12.2016г. до 30.06.2019г. и сумата от
4559,67 лв. върху сумата за декември, търсена като обезщетение за забава в
размер на законната лихва за периода от 31.01.2017г. до 30.06.2019г. В
допълнителната искова молба от 17.09.2019г. излага подробни съображения във
връзка с постъпилия отговор, като твърди, че част от клаузите на договора и
допълнителните споразумения били подписани не поради постигнато съгласие, а при
условия на липса на възможност да се договаря по тях, като прави изрично
възражение за нищожност на описаните клаузи от договора и допълнителното споразумение поради
противоречието им със закона / цитираните разпоредби на Конституцията и чл. 59
от ЗЗО, които са както следва - чл.20, т.5 и т.6, чл.30, ал.2, т.1; чл.32, ал.4 и ал.13, т.6; чл.40,
чл.41, чл.42, ал.1 и ал.З от Договор №22-4837/26.02.2015; чл.25, ал.1, т.5;
чл.ЗЗ, ал.1, чл.34, ал.1, чл.37, ал.1, ал.2, ал.4, чл.39, ал.1, чл.43, ал.2,
т.1 от Допълнително споразумение №3/2016.
В хода на съдебното производство поддържа исковите си претенции чрез
процесуалния си представител – адв. Н. като претендира уважаването им и
присъждането на разноски по списък.
Ответникът НЗОК е подал писмен отговор от 22.08.2019г. и
допълнителен отговор от 23.10.2019г., като поддържа, че не се спори относно
сключването на процесния договор и споразумението, но счита, че е налице
финансова рамка съгласно Закона за бюджета на НЗОК за 2016г., и цитираните от
него решение и договорни клаузи не се дължи заплащане на процесната медицинска
дейност, тъй като същата е надлимитна. Същата излиза извън договорените
стойности по Приложение № 2 към договора, т.е. той не е възлагал същите и не
дължи плащане по тях. Оспорва възражението за нищожност на клаузите, тъй като
твърди, че договорът има характер на такъв в полза на трето лице, а не може да
се предявяват чужди права без допуснато изрично овластяване, следователно и
нарушаването на чужди права не би могло да обоснове недействителност на
договорните клаузи. Твърди, че е бил предвиден механизъм за коригиране на
месечните стойности, но обвързан с налични финансови средства, което следва да
установи ищецът. В допълнителният отговор възразява по поисканите експертизи,
като сочи, че са ненужни. Оспорва и евентуалната претенция по чл. 59 от ЗЗД,
като твърди, че искът е недопустим, като субсидиарен, защото има сключен
договор между страните. В хода на производството оспорва исковете чрез
процесуалния си представител – юрикс. К. като претендира отхвърлянето им.
Съдът като обсъди доводите на
страните и събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност,
намира за установено от фактическа страна следното:
Не се спори и се установява от
представения с отговора на стр. 66 и следващите от делото договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки договор
№ 22-2479/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки между НЗОК и „С.Б.ЗА Р.– Б.“АД, към който са сключени следните
допълнителни споразумения към него: №3 от 20.05.2016, №Б–6/17.09.2016г., №Б-7/18.10.2016г., №Б9/25.11.2016г., №Б-11/22.12.2016г. и Приложения №2 „Стойност на дейностите в БМП,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“, че ответникът НЗОК,
представляван от директора на Столичната ЗКО като възложител е възложил на
ищцовото лечебно заведение да оказва на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за
определяне основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
така както са описани в табличен вид / 7 на брой/, като съгласно чл.1, ал.2 от
договора възложителят се е задължил да заплаща дейностите съгласно ПМС
№94/24.04.2014г. на Министерски съвет за приемане на остойностяване и за
заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО, Методиката за
остойностяване, Методика за заплащане и НРД между НЗОК и БЛС от 29.12.2014г. В
чл.18 от договора е уговорено, че възложителят заплаща на изпълнителя
договорената по чл.1, ал.1, извършена и отчетена от изпълнителя БМП по клинични
пътеки, както и вложените при изпълнение на определени клинични пътеки
медицински изделия, до съответната стойност, определени по описания списък,
утвърден с решение на НС на НЗОК РД-НС 04-61 от 10.06.2014г. В чл. 19, ал.1 са
посочени конкретните цени по клинични пътеки в таблицата. В чл. 20 в т.1 до 6
са описани условията, при които се заплаща за всеки отделен случай, като по т.6
изискването е извършената и отчетена дейност по клинични пътеки да е в рамките
на стойностите, посочени в Приложение 2. В чл. 28 е уговорено, че възложителят
заплаща дейността след представяне на описаните в т.1-3 документи, като в чл.
30, ал.1 е предвидено, че стойността се заплаща ежемесечно, след проверка на
документите по чл. 28 и по чл. 52, ал.1, като в ал.2 на чл.30 са посочени
четири хипотези, в които отчетните документи не се приемат, а именно ако сумите
по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл. 42,
отчитането е извън регламентирания в чл. 29 от договора срок / а именно по
утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността/,
при липса на някой от задължителните отчетни документи и ако отчетните
документи не са изготвени съобразно изискванията и реквизитите. В чл. 32 е
уговорено, че изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от
НЗОК форми оказаната за денонощие дейност, предмет на договора, като съгласно
ал.11 на същата разпоредба, отчетената в ежедневно подавани отчети дейност се
обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка РЗОК
изплаща на петия работен ден, следващ отчетния месец до изпълнителя месечно
известие, съдържащо потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти
и/или медицински изделия, както и отхвърлената такава. В чл.32, ал.13 са
посочени основанията за отхвърляне на заплащане, включително и по т.6, ако
дейността, надвишава стойността по чл. 42, който препраща към размера,
определен в приложение №2. В чл.35 е предвидено, че плащанията на изпълнителя
се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение
на тези, за които е предвиден друг срок.
С допълнителното споразумение №
3/2016г. от 20.05.2016г. са увеличени клиничните пътеки на 11 на брой, като са
изменени и препращанията към условията и е добавено решението и инструкцията,
издадени от управителя на НЗОК по чл. 72, ал.10 от ЗЗО. Съгласно чл.42, ал.4 от
договора отхвърлената за заплащане медицинска дейност на това основание,
посочена в месечното известие, се заплаща по решение на Надзорния съвет на НЗОК.
С допълнителното споразумение в чл. 39, ал.2 е предвидено, че в случаите на
извършени и отчетени от изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност в приложение №2 към договора, изпълнителят подава в сроковете
по чл. 31, ал.10 писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната
стойност за тези случаи, като след анализ на отчетите на всички изпълнители на
БМП, възложителят има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени
по реда на ал. 2, при описаните критерии по т.1 и т.2. В ал.6 е предвидено
извършването на проверка на цялата отчетена дейност от изпълнителя, като
съгласно ал. 7 на същия чл. 39, след проверката възложителят изготвя доклад до
управителя на НЗОК с мотивирано искане за корекции на стойностите, който се
внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК. В чл. 40 е предвидено как се
произнася НЗОК, като е предвидена възможност НЗОК да вземе решение за
извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените
дейности частично или напълно. С допълнителното споразумение №Б-6 от
17.09.2016г., представено с отговора на ответника на стр.97 и следващите от
делото като неразделна част е прието представеното Приложение № 2“Стойности и
обеми на дейностите в болничната медицинска помощ и стойности на медицинските
изделия в БМП и лекарствените продукти“. Изменение на приложение №2 има и с
допълнителното споразумение от 18.10.2016г., както и с това от 25.11.2016г. и
Б-11 от 22.12.2016г., всички представени от ответника.
На стр. 25 и следващите от делото
са представени заповед на директора на СЗОК № РД-18-115/20.01.2017г. за
извършване на проверка в ищцовото лечебно заведение за периода април
2016г.-ноември 2016г., като е представен протокол от 21.01.2017г., в който е
отразено, че е извършена описаната проверка на ИЗ и не са констатирани нарушения,
което дава основание да бъдат предложени за изкупуване от СЗОК проверените общо
292 случаи на стойност 97 266,00 лв.
Представено е решение
№333/10.01.2020г. на ВАС, 5членен състав на ІІ колегия по адм. дело №
6284/2019г., с което е приета за неоснователна касационната
жалба, подадена от Надзорния съвет на Н.З.К. (НЗОК), представляван от
председателя и от НЗОК, срещу решение №1341/31.01.2019 г. по адм.дело
№8647/2018 г. на тричленен състав на Върховния административен съд, шесто
отделение, с което е обявена нищожността на решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016 г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от Закона за здравното осигуряване
издадено от Надзорния съвет на Н.З.К., обн.ДВ, бр.25 от 31.03.2016 г. и решението на тричленния състав
на ВАС е оставено в сила.
По делото е изслушано заключение
на комплексна експертиза, изготвена от вещото лице Г.М. и
вещото лице С.М., което се кредитира от съда като дадено обективно,
безпристрастно и компетентно. Експертите са се запознали с материалите по
делото и с документацията съхранявана в „С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД, като сочат, че са проучени
и подробно разгледани 329 Истории на заболяване с дейности по Клинични Пътеки
за процесните периоди 01.10.2016г. – 31.10.2016г., от 01.11.2016г. –
30.11.2016г., и от 01.12.2016г. - 31.12.2016г. Анализирали са електронния
месечен отчет за дейност по Клинични Пътеки за процесните периоди, като данните
в електронния отчет са сравнени с изискванията на алгоритъма на всяка една от
клиничните пътеки за отчет на извършени дейности съобразно него –
изпълнени и кодирани основни
диагностични, основни терапевтични и други процедури, кодове по МКБ, основни
оперативни процедури, както и на изискани от отчета атрибути: № на Клинична
пътека, изпращаща диагноза, приемна диагноза, УИН на приемащ, код специалност,
ИЗ – година и №, Дата на изписване, КП – изписваща, Анамнеза, Обективно
състояние, Консултации, Терапия, Процедури. Според експертите се установява пълно
съвпадение на отчетените основни диагностични, основни терапевтични и други
процедури, кодове по МКБ за всички процесни Истории на заболяване, с
изискванията за изпълнение на съответните Клинични пътеки. При документалната проверка на Историите на
заболяване експертите са сравнили данните от електронния отчет с реалната
информация в медицинската документация, като са анализирали и сравнили
паспортните и медицински данни за всеки конкретен случай, извършена е проверка
на наличието на първични медицински документи – направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение – медицинско направление бл. МЗ-НЗОК № 7; направление
за хоспитализация; вкл. и информирано
съгласие, и на извършените медицински дейности с отчетни документи,
епикризи, резултати от
медико-диагностични и образни
изследвания, съобразно изискванията на конкретните клиничните пътеки. Според
вещите лица се установява, че се касае за 329 пациента, лекувани в „С.Б.ЗА Р.– Б.“АД
с предприети общо 329 хоспитализации, с попълнена и налична медицинска документация
за процесните периоди. Установява се съвпадение между предоставените за
проверка процесни истории на заболяването и данните в детайлни справки от РЗОК
КП – НМС за „С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД от 01.10.2016г. – 31.10.2016г., от 01.11.2016г.
– 30.11.2016г., и от 01.12.2016г. – 31.12.2016г., като има пълно съвпадение по
общ брой, ЕГН на пациент, дати на прием и изписване, номера на клинични пътеки,
цени на клинични пътеки и номера на истории на заболяването. За процесните
периоди пациентите са лекувани по следните клинични пътеки:
|
254 |
ПРОДЪЛЖИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ И РАННА
РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД ОСТРИЯ СТАДИЙ НА ИСХЕМИЧЕН И ХЕМОРАГИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ С
ОСТАТЪЧНИ ПРОБЛЕМИ ЗА ЗДРАВЕТО |
2 |
36,00 |
|
255 |
ПРОДЪЛЖИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ И РАННА
РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД ИНФАРКТ НА МИОКАРДА И СЛЕД СЪРДЕЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ |
1 |
36,00 |
|
263 |
ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И
РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БОЛЕСТИ НА ПЕРИФЕРНА НЕРВНА СИСТЕМА |
134 |
330,00 |
|
264 |
ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И
РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД ПРЕЖИВЯН/СТАР ИНФАРКТ НА МИОКАРДА И СЛЕД ОПЕРАТИВНИ
ИНТЕРВЕНЦИИ |
4 |
482,00 |
|
265 |
ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И
РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БОЛЕСТИ НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЕН АПАРАТ |
191 |
330,00 |
В резултат на извършената проверка, вещите лица от
комплексната експертиза сочат, че всички медицински дейности, предмет на спора,
са извършени съобразно изискванията на валидните към този момент клинични
пътеки и са били част от предмета на действащия към процесните периоди договор.
Медицинските дейности при всички 329 хоспитализации са надлежно документирани,
съответно кодирани и електронно отчетени, като проверената медицинската
документация отразява реално проведено лечение, съобразено с изискванията и
алгоритъма на клиничните пътеки. Всички медицински дейности, посочени по код,
название и брой в спецификациите за болнична медицинска помощ по договор № 22 –
2479/23.02.2015г. между страните за месеците: октомври, ноември и декември
2016г. са отчетени по електронен път съобразно действащите към момента
методики. Всички 329 процесни случая са включени в отхвърлените за заплащане
случаи в „Месечна справка за отхвърлени случаи по КП“. За процесния период от
01.10.2016г. до 31.10.2016г. е отхвърлена сума в размер на 39 664,00 лв.
за 118 бр. случаи, в т.ч. всеки един случай, описан в таблица на стр. 5-9 от
заключението, а за период от 01.12.2016г. до 31.12.2016г. е отхвърлена сума в
размер на 18 632,00 лв. за 56 бр. случаи, в т.ч. всеки един случай, описан в
таблица на стр. 10-11 от заключението. В заключението вещите лица представят в
таблици за процесните месеци данните, като извлечения от процесните спецификации
за болнична медицинска помощ, както следва: за период
от 01.10.2016г. до 31.10.2016г.
|
КОД (КП) |
Название на дейността |
Брой случаи |
Единична цена в лева |
Всичко стойност в лева |
|
254 |
Продължително лечение и ранна рехабилитация след острия
стадий на исхемичен и хеморагичен мозъчен инсулт с остатъчни проблеми за
здравето |
30 |
36,00 |
1 080,00 |
|
263 |
Физикална терапия и рехабилитация при болести на
периферна нервна система |
40 |
330,00 |
13200,00 |
|
264 |
Физикална терапия и рехабилитация след преживян/стар
инфаркт на миокарда и след оперативни интервенции |
2 |
482,00 |
964,00 |
|
265 |
Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателен апарат |
74 |
330,00 |
24 420,00 |
|
Обща сума в лева |
39 664,00 |
|||
Период от 01.11.2016г. до 30.11.2016г.
|
КОД (КП) |
Название на дейността |
Брой Слу-чаи |
Единична цена в лева |
Всичко стойност в лева |
|
255 |
Продължително лечение и ранна рехабилитация след
инфаркт на миокарда и след сърдечни интервенции |
10 |
36,00 |
360,00 |
|
263 |
Физикална терапия и рехабилитация при болести на
периферна нервна система |
68 |
330,00 |
22 440,00 |
|
264 |
Физикална терапия и рехабилитация след преживян/стар
инфаркт на миокарда и след оперативни интервенции |
1 |
482,00 |
482,00 |
|
265 |
Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателен апарат |
88 |
330,00 |
29 040,00 |
|
Обща сума в лева |
52 322,00 |
|||
Период от 01.12.2016г. до 31.12.2016г.
|
КОД (КП) |
Название на дейността |
Брой Слу-чаи |
Единична цена в лева |
Всичко стойност в лева |
|
263 |
Физикална терапия и рехабилитация при болести на
периферна нервна система |
26 |
330,00 |
8 580,00 |
|
264 |
Физикална терапия и рехабилитация след преживян/стар
инфаркт на миокарда и след оперативни интервенции |
1 |
482,00 |
482,00 |
|
265 |
Физикална терапия и рехабилитация при болести на
опорно-двигателен апарат |
29 |
330,00 |
9 570,00 |
|
Обща сума в лева |
18 632,00 |
|||
Според вещите лица общите суми, включително като сбор от
единична цена за всяка от видовете дейности съобразно регламентираната цена на
клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, посочени във всяка
една от спецификациите за болнична медицинска помощ за месец октомври, ноември
и декември 2016 г., са вярно изчислени. Клиничните пътеки за спорните пациенти
и цените им съответстват на отразените в процесните спецификации. В отговор на
задача 4 експертите сочат, че стойността на оказаната медицинска помощ от ищеца
по съответните клинични пътеки на болни
и пострадали пациенти е съответно: За месец октомври 2016г.
Общо заявени случаи по КП – 657 броя на обща стойност 227 467,00 лв.
Общо платени случаи по КП – 539 броя на обща стойност 187 803,00 лв.
Общо неплатени случаи по КП – 118 броя на обща стойност
39 664,00 лв.
За месец ноември 2016г.
Общо заявени случаи по КП – 707 броя на обща стойност 244 344,00 лв.
Общо платени случаи по КП – 549 броя на обща стойност 192 022,00 лв.
Общо неплатени случаи по КП – 158 броя на обща стойност
52 322,00 лв.
За месец декември 2016г.
Общо заявени случаи по КП – 671 броя на обща стойност 231 971,00 лв.
Общо платени случаи по КП – 615 броя на обща стойност 213 339,00 лв.
Общо неплатени случаи по КП – 56 броя на обща
стойност 18 632,00 лв.
Експертите сочат, че със сключване на Договор № 22 – 2479/23.02.2015г. и на Допълнително споразумение №3/2016г.
между страните не са определени стойностите за месеците октомври, ноември и
декември 2016г., а същите са определени за първи път в допълнителното
споразумение № Б-6, приложение №2, Част Б от 17.09.2016г. и са коригирани с
всяко последващо Допълнително споразумение, приложено към делото. Според вещите
лица всички надлимитни пациенти по процесните хоспитализации са
здравноосигурени лица без изключение. Клиничните пътеки, по които тези лица са
хоспитализирани и лекувани, попадат в основния пакет, гарантиран от бюджета на
НЗОК за 2016г. В подадената справка при документалната проверка, извършена в „С.Б.ЗА
Р.– Б.“ АД, няма пациенти от процесните, които да са приети по една клинична
пътека и изписани по друга. Вещите лица сочат, че при документалната проверка е дадена справка за налични пациенти, приети и съответно
изписани на същите дати, като процесните, за които е заплатено, като случаите са посочени в
таблицата на стр. 13, отговор на задача 7. Сочат и че при справката не се установяват пациенти, изписани през
предходен на процесните месеци, но отчетени през следващ месец.
По делото е изслушана и
съдебно-техническа експертиза, изготвена от вещото лице П.К.П., депозирал
заключение от 13.02.2020г., което се кредитира от съда като дадено обективно,
безпристрастно и компетентно. Данните от експертизата са отразени и на
приложения СД към същата, като вещото лице сочи, че е извършил проверка в РЗОК
– София на място, като му била предоставена справка и данните, така както са
описани и представени в табличен вид. В отговор на задачите експертът сочи, че
всички дейности, които са надлимитни, са подадени надлежно по електронен път.
При така установената фактическа обстановка съдът достигна до следните
правни изводи:
Настоящият
съдебен състав намира, че е компетентен да разгледа и реши правния спор, тъй
като същият произтича от сключен през 2015г. договор и допълнителни споразумение
към него от 2016г. Институтът
на административния договор е въведен в позитивното право с нормите на чл.
19а-19ж от АПК, обн., ДВ, бр. 74 от 20.06.2016 г. Легалното определение за
административен договор е закрепено в чл. 19а от АПК, а именно в производство пред административните органи
страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим
обществен интерес, когато е предвидено в закон. Съгласно ал. 2 от същия член,
административният договор е писмено съглашение между административен орган и
граждани или организации. Съгласно разпоредбата на чл.45а, ал.4 от Закона за здравното
осигуряване договорите,
сключени между Н.З.К., съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45
с физически или юридически лица, са административни договори, като тази нормата е
приета с ДВ бр.77/2018г., в сила от 01.01.2019г. Нормите са материалноправни и
действат занапред, поради което не са приложими към сключените преди приемането
им договори, какъвто е и процесния, и затова спорът по изпълнението му се явява
гражданскоправен и е от компетентността на настоящия съд, в който смисъл е
налице и практика на смесени 5 членни състави на ВКС и ВАС, обективирана в определение № 3 от
19.01.2018 г. по адм. д. № 78/2017г. и мн. др.
По делото не се
спори и се установи от събраните доказателства, че между ищеца и ответника
НЗОК, представляван от директора на Столичната здравноосигурителна каса, е сключен процесния
договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като по силата на чл. 18, ал.1, т.1 от същия ответникът
като възложител се е задължил да заплаща извършената от ищеца и отчетена
болнична помощ по клинични пътеки, като плащането съгласно чл.35 от договора се
извършва до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Възникналото между страните правоотношение, освен от договора, се регулира
още от разпоредбите на КРБ, 330, ЗЗД, 33, ЗБНЗОК 2016г, Наредба № 2 от
25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на Н.З.К., Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и
ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 и следните решения на НС на НЗОК: № РД-НС-24-
1/29.03.2016г /известен като служебно НРД/, №РД-НС-04-11/17.01.2017г и
№РД-НС-04- 20/13.02.2017г. Видно от представените решения на ВАС и служебно е
известно на съда, че Решение №11779/05.10.2017г, постановено по адм.д.№5798/17
по описа на ВАС, потвърдено с Решение № 2735/ 01.03.2018г. от петчленен състав
на ВАС по адм.д.№13830/17 е обявена за
нищожна Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.З.К., издадена от
министъра на здравеопазването, а с решение
№1341/31.01.2019 г. по адм.дело №8647/2018 г. на ВАС, потвърдено с Решение
№333/10.01.2020г. на ВАС петчленен състав по адм. дело № 6284/2019 е
обявено за нищожно решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 г. по чл.54, ал.9 и чл.59а, ад.6 от Закона за
здравното осигуряване издадено от Надзорния съвет на Н.З.К., обн.ДВ, бр.25 от
31.03.2016 г. /т.нар Служебно НРД за 2016г. Съдът намира, че не могат да бъдат
възприети доводите на ищеца, че след като регламентацията е отменена от ВАС, включително
и основната разпоредба, която се сочи от ответника като основание за
отказ за заплащане на т.нар. надлимитна дейност, т.е. след като ВАС приема, че
тази разпоредба е нищожна, то тя не поражда правни последици от датата на
приемането си, а в случай, че вече е породила такива, то те следва да бъдат
репарирани по съответен начин и че обявяването на този подзаконов нормативен
акт за нищожен води автоматично до задължение на НЗОК да заплати в пълен обем
извършената, отчетена, но незакупена от нея надлимитна медицинска дейност за
болнична помощ за м. Октомври - декември 2016г. Независимо от отмяната на тези
текстове, налице е регламентация на правата и задълженията на страните по
сключения между тях договор, който има силата на закон за тях. В чл. 40 от сключения между
страните договор е предвидено задължение за заплащане на извършената и
отчетена медицинска дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2
"Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, като ал. 3 на чл.40
от договора сочи, че изпълнителят да не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейности, лекарствени продукти
и медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за
съответния месец. С аналогично съдържание е и текстът на чл. 42, ал. 1 от
договора, който предписва, че стойността по финансово-отчетните документи не
може да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя, посочени в
приложение № 2. Съдът намира за
неоснователни доводите, че клаузите, с които се регламентира в сключения
договор като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите по
Приложение №2 са в противоречие с разпоредбите на Закона за здравното
осигуряване и предвидените в него права на здравноосигурените лица, както и в
противоречие с чл. 52, ал.1 от Конституцията на Република България. Съгласно
горепосочената разпоредба на Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия
и по ред, определени със закон, като чл.
52, ал.2 от Конституцията повелява, че
здравеопазването на гражданите се финансира при условия и по ред, определени
със закон. Същевременно следва да се
има предвид и разпоредбата на чл.4 от Закона за здравното осигуряване, която
посочва, че задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса. Съгласно чл. 35, ал. 1 т. 1 от ЗЗО, здравноосигурените лица имат право да
получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК. Разпоредбата
на чл. 22, ал. 1 ЗЗО пък определя бюджета на НЗОК като основен финансов
план за набиране и разходване на паричните средства за задължителното здравно
осигуряване. Осъществяването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се
извършва от лечебно заведение - изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е
сключила индивидуален договор при условията и по реда на чл. 58 и сл. от ЗЗО.
Нормата на чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Н.З.К. за 2016 г. предвижда в рамките на предвидените със
закона стойности НЗОК да определи за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа
районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по
договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Здравното осигуряване се изгражда на фондов
принцип, което означава, че паричните средства, които то набира, са от точно
определени източници. Фондовата организация на здравноосигурителните средства
намира бюджетен израз в наличието на отделен бюджет на съответния фонд и
приемането му с отделен закон. Законът за бюджета на НЗОК представлява финансов
план за разходване на средства. Има едногодишно действие, отразява налични
средства и представлява финансов план за тяхното изразходване. Бюджетът на
Касата, съгласно чл. 29 ЗЗО е елемент от системата на осигуряването и здравната
помощ. Средствата
по бюджета на НЗОК могат да се използват само за дейностите, включени в
предмета на правно регулиране на ЗЗО. По отношение на противоречието с Конституцията,
Конституционният съд е приел в Решение № 2/22.02.2007г. по конст.дело
№12/2006г., че посочената разпоредба / чл.52, ал.1 от Конституцията/ гарантира
свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, но чрез определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител,
договорил се с касата. Граматичното тълкуване на текста води до извода, че
обхватът и обемът могат да бъдат определени, респ. са определяеми, а не са неограничени. Ако целта на закона е
достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение
"чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би
било излишно. КС приема, че съдържанието на Конституцията, съпоставено с оспорените разпоредби на Закона за бюджета на касата,
тълкуван в контекста на Закона за здравното осигуряване, води до извода, че
разпоредбите не са противоконституционни. Съдът намира, че следва да се възприеме тълкуването на нормата на чл.
52, ал.1 от Конституцията, извършено от компетентния за това орган, а именно
Конституционния съд, и да се приеме, че правото на здравноосигуреното лице да
получи безплатна медицинска помощ не е неограничено, а се подчинява на
определени със закон правила, а именно обхватът и обемът на същата могат да
бъдат законово ограничени. Предвид горното, фактът че с процесните договорни
клаузи на договора, сключен между страните, се въвежда стойностно ограничение
на медицинската помощ, която да бъде финансирана от НЗОК спрямо конкретния
изпълнител, не може да бъде възприет като противоречие на конституционната
разпоредба на чл. 52, ал.1 от Конституцията и тези клаузи не са нищожни нито
поради противоречие със закона / Конституцията и цитираните разпоредби/, нито
поради нарушение на добрите нрави. Следователно процесната претенция, предмет
на делото, е неоснователна, макар да е за дейности, които не се спори, че са
извършени, но за същите, както изрично посочва и ищецът е налице основание за
отхвърляне на заплащането по смисъла на чл. 32, ал.3 от договора, т.е.
безспорно е, че не е налице една от кумулативно уговорените по договора
предпоставки, при която възниква правото за заплащането им. Следва да се има
предвид, че настоящата претенция е за заплащане на процесната сума на договорно
основание и поради това ищецът следва да установи, че са налице всички договорени
като условия по договора предпоставки за заплащането й, а е безспорно, че е
една от тях не е налице, а именно процесните суми са за извършена дейност на
стойности, извън тези по Приложение №2 към договора, каквито по договора е
уговорено, че не следва да се фактурират и не се заплащат, освен при изрично
предвидената процедура, цитирана по-горе. НЗОК
закупува медицинска помощ по чл. 55, ал. 2 т. 2 от ЗЗО, но в рамките на предварително определените обеми и
в съответствие с бюджета на НЗОК. Доколкото се касае за плащания на разходи в
рамките на предварително определен по месеци и за годината бюджет, коригиране
на стойностите е възможно
само в рамките на предварително определения бюджет. 3аплащането на всички
извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би
довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. В случая има изрично предвиден ред, по който следва да се извършват корекции на предварително
определените по месеци стойности, като основната предпоставка за увеличение на
стойностите е съществуването на средства за закупуване на допълнителни
дейности, а корекциите следва да бъдат утвърдени от Надзорния съвет на НЗОК.
Съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на
предпоставки за коригиране на същите, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет,
представляваща дейност и по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на
техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност. Процесният договор ограничава заплащането на осъществена над предвидения
в него лимит медицинска дейност само въз основа на отчетните документи, а
осъществена над лимита по договора медицинска дейност /в т.ч. медицински
изделия и лекарствени средства/ е предвидено също, че се заплаща, но по друг
ред – с решение на Надзорния съвет на НЗОК /чл.42, ал.4 от договора/.
Следователно договорът между страните свърза заплащането на извършената
медицинска дейност над определените в него лимити с друг ред за заплащането й,
като ограничение в това отношение не е единствено това да е в съответствие с разпоредбите и в рамките на параметрите по
ЗБНОК за съответната година и да има решение на компетентния административен
орган. В случая видно от приложените с исковата молба документи, а именно
заповед № РД.18-115/20.01.2017г. и протокол № РД-18-115-1/21.01.2017г.,
съставен от контрольори в отдел „КМД“ при СЗОК, с който е констатирано, че няма
нарушения и всички случаи за периода април – ноември 2016г. могат да се
предложат за закупуване. Налице е и Решение № РД-НС-04- 11/17.01.2017г. НС на НЗОК, с което ответникът взима
решение да изплати дължимата, но неизплатена медицинска помощ, представляваща
надлимитна дейност за м. Април - м. ноември 2016г., но въпреки това сумите за
месеците октомври и ноември 2016г. не са изплатени. Предвид гореизложените
доводи съдът намира, че дължимата сума за октомври по спецификация е 39664 лв., а за ноември 2016г. – 52 322 лв., които са част от предмета на горецитираните протоколи и заповеди,
следва да бъдат изплатени на ищеца, тъй като той е спазил изискванията на
сключения договор и е налице процедурата, предвидена по него, за извършване на
корекция, като тези суми са допълнително одобрени за разплащане. Предвид
горното за същите претенцията му следва да бъде уважена и се присъди сумата от
общо 91986 лв. Доводите на ответника по отговора, че решението на НС на НЗОК
било с отложено изпълнение съобразно параграф 9 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017г.,т.е.
да се изплатят в месеца, в който се осигурят средства, т.е. решението било под
условие, е ирелевантно, тъй като решението касае 2017г., а към настоящия момент
са изминали почти две години и би следвало НЗОК да е заделила и предвидила
средства най-късно в бюджета си за следващата година за изпълнение на своето
решение. Изпълнението на решението е отложено, но за момент, който вече е
настъпил, а именно до изтичане на срока по параграф 9 от ПЗР на ЗБВЗОК за
2017г. и следователно вземането е изискуемо. По отношение на сумата,
претендирана за месец декември 2016г., обаче, която е в размер на 18 632
лв., съдът намира, че от ищеца по делото не се установи и не се твърди да е
изпълнена уговорената между страните по договора процедура, изискваща след
процедура, решение на административния орган за заплащането й. В случая има
изрично предвиден в сключения между страните договор ред, по който следва да се извършват корекции на
предварително определените по месеци стойности, като основната предпоставка за
увеличение на стойностите е съществуването на средства за закупуване на
допълнителни дейности, а корекциите следва да бъдат утвърдени от Надзорния
съвет на НЗОК. Съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да
прецени наличие на предпоставки за коригиране на същите и да замести изискващото се решение на НС на НЗОК, тъй като се касае за действия по администриране
на бюджет и по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на
техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност. Доводите на ищеца, че след като дейността за
м.Декември 2016г се заплаща през м. Февруари 2017г. то през м. Януари 2017г.
когато е взето това решение тя все още не е била предмет на заплащане, но
следва да се заплати, въпреки че не е предмет на процесното решение, тъй като
се претендира на същото основание, са несъстоятелни предвид гореизложеното. За
дейностите, които са надлимитни за месец декември 2016г. ищецът не установи да
са налице кумулативните допълнително договорени в сключения между страните
договор предпоставки, а именно да е налице решение на НС на НЗОК, а съдът не
може да замести липсващото предвид факта, че се касае за преценка при условията
на оперативна самостоятелност от административния орган. С оглед горното искът
следва да бъде уважен частично за сумата от 91986 лв., представляваща
плащанията за месеците октомври и
ноември 2016г., но да бъде отхвърлен за сумата от 18 632 лв. за месец
декември 2016г.
По отношение на претенцията за лихва за
забава върху процесните суми, съдът намира, че претендираните такива са извън
договорените като дължими по приложение №2 към договора, а са дължими след
изпълнение на уговорената процедура, цитирана по-горе. Следователно за тези
суми не важи правилото за изпадане в забава след 30-то число на месеца, следващ
отчетния, тъй като са надлимитни и изискват допълнителни предпоставки като
решението на НС на НЗОК. Следователно за
задължението за заплащане на тези дейности не е приложим текста на
договора, определящ изпадането в забава с изтичане на 30-то число на следващия
месец, а предвид липсата на друг, конкретно уговорен срок, би следвало, за да
се дължи обезщетение в размер на законнната лихва да има покана, за да изпадне
ответника в забава. Независимо, че с решението на НС на НЗОК е определен срок, а именно съобразно параграф 9 от ПЗР на ЗБНЗОК за
2017г.,т.е. да се изплатят в месеца, в който се осигурят средства, то същият не е фиксиран като конкретна дата и
от доказателствата по делото не се установява надлежно конкретната дата, на
която тази предпоставка е настъпила, за да се приеме, че ответникът е изпаднал
в забава преди датата на исковата молба. Предвид горното и поради липса на
доказателства, ангажирани от ищеца, установяващи конкретната дата на изпадане
на ответника в забава за процесните суми, предвид липсата на покана и липсата
на категорични данни за кой месец са предвидени средства в бюджета, то съдът
намира, че акцесорната претенция за лихва за забава върху търсените главници в
общ размер на 28 204,34 лв. е неоснователна и недоказана. Следва да се
отбележи, че претенцията за лихва остана и недоказана по размер, тъй като
въпреки изслушването на комплексна експертиза, включително съдебно-счетоводна
по задачи, поставени от ищеца, заключение относно размера на законната лихва за
забава няма, тъй като не е поискано от ищцовата страна.
Предвид отхвърлянето частично на иска за главница по чл. 79 от ЗЗД,
следва да се разгледа за отхвърления размер претенцията на ищеца по чл. 59 от ЗЗД, основаваща се на твърдения за неоснователно обогатяване.
Настоящият съдебен състав намира, че не са
налице предпоставките за уважаване на иск по чл. 59 от ЗЗД. Този иск е на разположение на страната, само
когато тя няма друг иск, чрез който да защити правата си на основание договор,
деликт, гестия или неоснователно обогатяване по чл. 55 ЗЗД. Ако страната има на
разположение такъв друг иск, то искът по чл. 59 ЗЗД е неоснователен. Този
фактически състав е субсидиарен и предпоставя липса на договорно правоотношение
между страните, установяването на обогатяване на ответника за сметка на
обедняването на ищеца. По делото е безспорно, че между страните в процесния
период, включително и за месец декември 2016г. е било налице валидно договорно
правоотношение по сключения договор, което изключва имущественото разместване
да е на плоскостта на неоснователното обогатяване, което е извъндоговорен
източник на престация. В договора са уговорени конкретни предпоставки и
условия, при които извършването на дейстност над установените с приложение №2
лимити, ще подлежи на заплащане, но самото осъществяване на такава дейност не
може да се приеме, че поражда извъндоговорно задължение за ответника НЗОК. Дори
и да са престирани средства, което остана неустановено, то със сигурност не е
налице обогатяване на ответника, тъй като той само преразпределя бюджета на
здравната каса, но не може да се приеме, че се е обогатил за сметка на ищцовото
дружество. Престацията на ищцовата болница за надлимитните пациенти не е
основание за извъндоговорна отговорност на ответника, поради което субсидиарния
иск по чл. 59 от ЗЗД също следва да бъде отхвърлен за тази част.
С оглед изхода на спора, съдът
намира, че разноски се следват на ищеца само за уважения размер на исковите
претенции, а ответникът не е заявил искане за присъждане на разноски. От ищеца
са направени разноски общо по списък в размер на сумата от 8952,89 лв., в които
се включва адвокатско възнаграждение в размер на сумата от 2 200 лв., а
ответникът е заявил възражение за прекомерност на същото. Предвид материалния
интерес по делото, възлизащ общо на сумата от 138 822,34 лв., съобразно
Наредба №1/2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения
следващото се такова се определя по чл. 7, ал.2 т. 5 от същата по формулата
3530 лв. плюс 2% за горницата над 100 000 лв. Очевидно е, че
възнаграждение в размер на 2 200 лв. не е над минималното и не е
прекомерно. С оглед изхода на спора, а именно уважаване на претенции за сума
общо в размер на 91 986 лв. и отхвърлянето им
за разликата до пълния предявен размер от общо 138 822,34 лв., на ищеца
следва да бъдат присъдени разноски съответно / приблизително 66,2%/, а именно в
размер на сумата от 5926,81 лв.
Воден от горното съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА Н.З.К., Булстат *******, с адрес – гр. София, ул.“*******,да
заплати на „С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД, ЕИК *******, с адрес – гр. Б., ул.“*******, и
със съдебен адрес *** – адв. Х.Н., на основание чл. 79, ал.1 от ЗЗД на сумата
от 91 986
лв. / деветдесет и
една хиляди деветстотин осемдесет и шест лева/- главница, представляваща
възнаграждение по договор № 22-2479/23.02.2015г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки за месеците октомври и ноември 2016г.,
ведно със законната лихва върху присъдената сума от датата на исковата молба –
28.06.2019г. до окончателното й изплащане, като ОТХВЪРЛЯ иска за главницата за разликата до пълния предявен размер
от 110 618 лв., както и ОТХВЪРЛЯ исковете
с правно основание чл. 86 от ЗЗД за присъждане на сумата от 28204,34 лв. / двадесет
и осем хиляди двеста и четири лева и тридесет и четири стотинки/ - лихва,
включваща сума в размер на 10 389.77, представляваща обезщетение в размер на
законната лихва върху главница в размер на 39 664 лв. по спецификация за периода от 30.11.2016г. до
30.06.2019г.; сума в размер на 13 254.90лв., представляваща обезщетение в
размер на законната лихва върху главница в размер на 52 322 лв. по Спецификация за дължима сума за оказана БМП
по КП за м. Ноемвмри 2016г., за периода от 31.12.2016г. до 30.06.2019г.; сума в
размер на 4 559.67, представляваща обезщетение в размер на законната лихва
върху главница в размер 18 632 лв. по Спецификация за дължима сума за оказана
БМП по КП за м. Декември 2016г., за периода от 31.01.2017г. до 30.06.2019г.,като
неоснователни и недоказани.
ОТХВЪРЛЯ евентуалния иск с правно основание чл. 59 от ЗЗД,
предявен от С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД, ЕИК *******, с адрес – гр. Б., ул.“*******, и
със съдебен адрес *** – адв. Х.Н., срещу Н.З.К., Булстат *******, с адрес – гр.
София, ул.“*******, за сумата от 18 632 лв. /осемнадесет хиляди шестстотин тридесет и два
лева/, представляваща надлимитни разходи за месец декември 2016г., като
неоснователен и недоказан.
ОСЪЖДА на основание чл. 78 от ГПК Н.З.К., Булстат *******, с
адрес – гр. София, ул.“*******, да заплати на „С.Б.ЗА Р.– Б.“ АД, ЕИК *******,
с адрес – гр. Б., ул.“*******, и със съдебен адрес *** – адв. Хр. Н., сумата от
5926,81 лв. / пет хиляди деветстотин двадесет и
шест лева и осемдесет и една стотинки/, представляващи съдебно-деловодни
разноски за настоящата инстанция.
Решението подлежи
на въззивно обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от
съобщаването му на страните. Да се връчат преписи от решението на страните.
СЪДИЯ: