РЕШЕНИЕ
No………./………..12.2019г.
гр. Варна
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в открито съдебно заседание на шести ноември две хиляди и деветнадесета година,
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИН МАРИНОВ
ЧЛЕНОВЕ: ДИАНА СТОЯНОВА
ЕЛИНА КАРАГЬОЗОВА
при участието на секретаря Христина Атанасова
като разгледа докладваното от съдията Стоянова
въззв. търговско дело № 1614 по описа за 2019г.
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл.258 и сл. от ГПК, образувано е по въззивна жалба вх.
№62293/27.08.2019г. от „Национална здравноосигурителна каса“, ЕИК *********,
със седалище гр. Варна, р-н „Лозенец“, бул. „Кричим“ №1 срещу решение
№3550/31.07.2019г., постановено по гр.дело №1138/2019г. на Варненския районен
съд, с което е осъден въззивника да заплати на „Амбулатория – медицински център
за специализирана медицинска помощ св. Петка Ай Кеър“, ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление гр. Варна, ул. „Иван Драсов“ №10 А сумата от 1080.00лв., представляваща общ сбор на стойност на 3бр., извършени
медицински дейности по амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване на
катаракта“ по клинична пътека №131 по договор №032102/26.05.2016г. формирана
както следва: сумата от 720.00лв. за м.01.2016г. за 2бр. процедури и сумата от 360.00лв. за м.12.2016г. за 1бр.
процедури.
В жалбата е изложено становище за неправилност и незаконосъобразност на
обжалваното решение. Твърди се, че неправилно първоинстанционният съд е
приложил материалния закон, като са изложени подробни правни съображения,
отразени и в отговора на исковата молба.
Отново се набляга, че не се дължат процесните суми, тъй като касаят надлимитни
медицински дейности за съответния месец. По отношение на сумата 720.00лв. се
твърди, че не се дължи, тъй като договорът е в сила от 26.05.2016г., поради
което дейностите за м.01.2016г. са извън неговия предмет.
По изложените съображения въззивникът моли съда да отмени
първоинстанционното решение и да се постанови друго, с което да се отхвърли
предявения иск, както и да му се присъдят направените разноски.
В срока по чл.263, ал.2 от ГПК е постъпил отговор от
насрещната страна по жалбата „Амбулатория – медицински център за специализирана
медицинска помощ Св. Петка Ай Кеър“ ЕООД,
в който застъпва становище за правилност и обоснованост на обжалваното решение.
Посочва се, че са несъстоятелни правните доводи за нарушение на материалния
закон, като се подчертава, че лимитите, като основание за неплащане
противоречат на закона и Конституцията на РБ.
По изложените съображения моли въззивният съд да остави в
сила първоинстанционното решение.
В съдебно
заседание въззивникът редовно призован поддържа подадената жалба. Въззиваемата
страна, също редовно призована, оспорва жалба. Молят за присъждането на
разноски съобразно изхода от спора.
Съдът намира производството за редовно и допустимо, тъй като подадената
въззивна жалба е депозирана от надлежна страна, в срока за обжалване на
решението и при спазване на останалите изисквания за редовност.
Съдът е бил сезиран с иск с правно чл. 79, ал.1, пр.1 от ЗЗД, вр. Закона за здравното осигуряване от „Амбулатория – медицински център за
специализирана медицинска помощ св. Петка ай кеър“ ЕООД срещу „Национална
здравноосигурителна каса“ да бъде осъден ответника да заплати сумата от 1080.00лв., представляваща общ сбор на
стойност на 3бр., извършени медицински дейности по амбулаторна процедура 19 –
„оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична пътека №131 по договор
№032102/26.05.2016г. формирана както следва: сумата от 720.00лв. за м.01.2016г. за 2бр.
процедури и сумата от 360.00лв. за м.12.2016г. за 1бр. процедури.
В исковата молба се
твърди, че е сключен договор №032102/26.05.2016г. по силата, на който ищецът се задължил в качеството си
на изпълнител да извършва възложените от РЗОК амбулаторни процедури за 2016г.
През процесния период били извършени 100бр.
прегледи на пациенти на обща стойност 36000.00лв., като от тях ищецът
осъществил и 3бр., извършени медицински дейности по амбулаторна процедура 19 –
„оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична пътека №131 на обща стойност
1080.00лв., по 360.00лв. на процедура.
По силата на договора
РЗОК следвало да заплаща дължимите суми по издадените фактури в 30 дневен срок
от получаването й.
Ищецът твърди, че
ответникът заплатил част от осъществените договорени дейности, като отказал
плащане на процесните 3бр. по клинична пътека 131, поради надхвърлен лимит за съответния месец, въпреки, че всички
пациенти са били снабдени с направление от здравната каса за преглед.
Излага се, че с
решение №493/12.01.2018г. на ВАС по адм. дело №11702/2016г., потвърждаващо
решение №5750/29.08.2016г. на АС – София лимитите по клиничните пътеки на
НЗОК са обявени за противоречащи на
закона.
Отделно от това се
ищецът твърди, че договорните клаузи, които предвиждат лимити при отчитането и
заплащането на извършените дейности са нищожни на основание чл.26, ал.1, пр.1
от ЗЗД като противоречащи на императивни правни норми – чл.52 от Конституцията
на РБ и 35 от Закона за здравното осигуряване. Изложени са съображения, че по
този начин неправомерно се поставя оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството, дали необходимостта е
възникнала в рамките на определените от здравната каса лимити. Това води до
неравнопоставеност при третиране на лица, потърсили медицинска помощ преди или
след изчерпването на лимитите.
По изложените
съображения ищецът моли съдът да постанови решение, с което да осъди ответника
да заплати процесните суми.
В съдебно заседание
ищецът, редовно призован, чрез процесуалния си представител, поддържа исковата
молба, моли за уважаване на предявения иск и присъждане на разноски.
По делото е постъпил отговор от ответника Национална здравноосигурителна
каса в срока по чл.131 от ГПК, в който оспорва
предявения иск по основание и размер. Ответникът
твърди, че за оказването на медицинска помощ по Закона за здравното осигуряване
се сключват индивидуални договори между директора на РЗОК и изпълнителите на
медицинска помощ в съответствие с НРД. В съответствие с това директорът на РЗОК
- Варна, в качеството си на представляващ НЗОК, е сключил с ищеца договор №032102/26.05.2016г.
за извършване на амбулаторни процедури. Неразделна част от същия са и
стойностите и обемите на дейностите в БМП и стойностите на медицинските изделия
в БМП, както и лекарствените продукти за лечение на злокачествените заболявания
в условията на БМП.
По силата на чл.37, ал.1 от договора възложителят
определя стойности на дейностите за БМП съобразно „Правила за условията и реда
за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.З от ЗБНЗОК за 2016г." (Правилата),
приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2016 г. от Надзорния съвет на НЗОК.
Съгласно чл.41, ал.1 и ал.2 от договора изпълнителят не
може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща
стойностите по чл.40, ал.2, а потвърдените за заплащане дейности и медицински
изделия в месечните известия по чл.35, ал.10 следва да са в рамките на
стойностите за съответния месец в приложение №2 към този договор.
Релевира се, че на ищеца, му е дадена възможност да се
разпорежда със средства от бюджета на НЗОК, като оказва болнична медицинска
помощ, като размера на този бюджет е определен с Приложение №2 към договора
/чл.38, ал.З/.
Не се оспорва, че ищецът е осъществил процесните 3бр.
дейности по клинична пътека 131, на стойност 360.00лв. за всяка една от тях, но
ответникът не е поел задължение да ги заплаща, тъй като се търси заплащане на
дейности, които надвишават определената месечна стойност в Приложение №2.
На следващо място се посочва, че претендираните суми не
са отчетени по надлежния ред към НЗОК и не са удостоверени със съответните
първични отчетни документи, а именно фактура, спецификация към нея и първи
екземпляри на направленията за хоспитализация, с което не са спазени
изискванията на чл.36 ал.1 от договора и чл. 218, ал.1 от решението.
Допълнително ответникът обосновава, че не дължи
посочената сума, тъй като не е спазена процедура в чл.43, ал.2 и 3 от договора
за увеличаване на определените месечни стойности в случай на извършени и
отчетени от изпълнителя стойности надвишаващи определените месечни такива в
Приложение №2. Ищецът не е заявил писмено до възложителя увеличаване на
месечните стойности за месеците април-декември 2016г., като в това писмено
уведомление да е посочил причините за допускане на извършването на такива
хоспитализации, каквото е договореното между страните условие в чл.43, ал. 2 от
договора.
Изложени са съображения за неотносимост на цитираното
решение №5750/29.08.2016г. на Административен съд София по адм.дело
№7527/2015т., потвърдено с Решение №493 от 12.01.2018г. по адм.дело
№11702/2016г. на ВАС към настоящия казус.
С оглед на изложеното ответникът моли предявеният иск да
бъде отхвърлен.
При така очертаните предмет на предявения иск, въззивният съд при
проверката си по реда на чл.269 от ГПК констатира, че обжалваното решение е валидно
и допустимо.
Въззивната жалба разгледана по същество се явява частично основателна, при прието
за установено следното от фактическа и правна страна:
От доказателствата по делото се установи, че между Националната
здравноосигурителна каса и „Амбулатория – медицински център за специализирана
медицинска помощ св. Петка Ай Кеър“ ЕООД е сключен договор №032102/26.05.2016г.
за извършване на амбулаторни процедури, по силата, на които ищецът, в
качеството на изпълнител на медицинска помощ по смила на чл.58 от Закона за
здравното осигуряване, се задължава да оказва на здравноосигурените лица и на
лицата по §8, ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК, медицински дейности по
приложение №7, към чл.1 от Наредба №2/2016г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени в приложение №12, а
именно амбулаторна процедура 19 „оперативно отстраняване на катаракта“. От своя
страна на основание чл.4, ал.1 от договора ответникът чрез РЗОК е следвало да
заплаща извършената и отчетена дейност при условията, в сроковете и по реда
определени по в решението.
Страните не спорят, че ищецът е извършил за м.01.2016г. 2бр. и за м.12.2016г. 1бр. медицински дейности по амбулаторна
процедура 19 – „оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична пътека №131,
с единична стойност 360.00лв.
За безспорно е и обстоятелството, че
три процедури не са заплатени, като ответникът се аргументира, това са
дейности, които надвишават определената месечна стойност в Приложение №2 към
договора.
За се произнесе по въпроса дали посочените дейности подлежат на заплащане
съдът намира, че е необходимо да очертае правната рамка, в която той да бъде
разгледан.
Като висша ценност здравето българските граждани и грижата за него е
въздигната в основно тяхно право. Затова в чл.52 от Конституцията на Република
България изрично е предвидено, че гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. Ал.2 на цитираната
разпоредба определя, че здравеопазването на гражданите се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
Специалният закон уреждащ тази материя е Закона за здравното осигуряване / ЗЗО/.
Съгласно разпоредбите на чл.2, чл.4 и чл.35 от ЗЗО задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса, по ред и начин определени националния рамков договор. Този пакет е
гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, първостепенният
разпоредител на средствата от здравно осигуряване, като неговия предметен
обхват е ясно очертан в чл.45, ал.2, вр.ал.1 от ЗЗО. Посочените медицински
дейности се осъществяват от лечебни заведения или техни обединения /чл.58/, въз
основа на сключени договори по чл.59, ал.1 между тях и директорът на РЗОК в
съответствие с националния рамков договор и неговите анекси.
Съответно в чл. 51 от закона
изрично е посочено, че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45
и договореното в НРД, както и разходите за клинични изпитвания на лекарствени
продукти и медицински изделия не се закупува от НЗОК.
Анализът на посочените разпоредби обуславя извода, че към датата на сключване на договора законодателят
е определил предметния обхват на медицинските дейности, които задължително ще
заплаща/закупува/ чрез НЗОК, като не е предвидил лимити при достигането, на
които да откаже здравно обслужване на осигурените лица, като не закупи
извършените дейности, за които има сключен договор по чл.59 от Закона за
здравното осигуряване. Този извод съдът прави и по следните съображения
изложени долу.
В действителност с националния рамков договор се определя финансова рамка,
в която ще се разходва бюджета за здравно осигуряване, който пък от своя страна
се определя със Закон за бюджета на НЗОК. Бюджетът се предвижда като стойност и
се разпределя с Националния рамков договор или с решенията на надзорния съвет
по вид, брой и единична цена на медицинска дейност. При разходването на бюджета
в по-ранен момент обаче не означава, че здравноосигурените лица ще бъдат лишени
от гарантираното им право на достъп до медицински услуги. В случай на
превишаване на установения бюджет, законодателят е уредил специален механизъм
по чл.25 от закона с цел гарантиране именно правата на здравно осигурените
лица, съгласно който в бюджета
на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и
неотложни разходи. В същия смисъл е и разпоредбата на чл.7, ал.5 от РЕШЕНИЕ №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на НС на НЗОК, относимо към настоящия период.
Предвид изложеното в горния абзац, съдът намира, че уговорките на чл.37,
чл.38, чл.40 от процесния договор, определящи месечни стойности по приложение
№2 по правилата не представляват основание, на което да бъде отказано плащане
на надлимитно извършените дейности, като същите следва да бъдат тълкувани във
връзка с останалите клаузи в договора /чл.42 до 45/ и съответната нормативна
уредба. Тези месечни стойности са определени в изпълнение на чл.11 от ПРАВИЛА
за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от Закона за бюджета
на Националната здравноосигурителна каса за 2016г. Целта на определянето на
тези месечни стойности е да се постигне по - балансирано разходване на бюджета
на НЗОК, разпределено във времево и териториална отношение /съответната РЗОК/,
както и да създаде финансова дисциплина у изпълнителите на медицински дейности,
а не да ограничи достъпа на осигурените лица до пакета, гарантиран им от
бюджета на здравната каса и до съответния изпълнител, нахвърлил лимита. Това е
така защото е предвиден законов механизъм за тяхното увеличение.
Тази процедура е разписана в чл.16 от правилата за 2016г., общ
административен акт. Съгласно чл.16, ал.2 при извършени и отчетени от
изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност
в приложение № 2 към договорите с НЗОК, изпълнителят на БМП подава в сроковете
за отчитане по чл. 217, ал. 10 от Решението, писмено заявление до директора на
РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. За заплащането им
следва да бъде констатирано, че е налице остатък от месечния бюджет на
съответната РЗОК, което се реализира чрез проверки на всички изпълнители на
тази територия, с цел установяване на недотигане на лимити от същите. В случай,
че не е налице бюджет на територията на РЗОК се прави анализ и запитване до
НЗОК /съгласно чл.16, ал.2 до ал.10 от правилата за 2016г./. Този ред е заложен
и в процесния договор в чл.42 до чл.45. По изложените съображения съдът не
намира, че цитираните по – горе договорни разпоредби страдат от порока
противоречие със закона на основание чл.26, ал.1, пр.1 от ЗЗД, доколкото както
съдът обоснова те са част от един механизъм, регулиращ разходването на бюджетни
средства.
Следва също да се отбележи, че изчерпването на предварително определения
бюджет на НЗОК, респективно месечния такъв на РЗОК или месечната стойност по
договор няма да освободи изпълнителя на медицинската дейност да предостави
пакета от здравни услуги, за които е сключил типовия договор по чл.59 от Закона
за здравното осигуряване на здравно осигуреното лице, избрало го за този вид
услуга. Такива са и вменените му задължения по договора /чл.5/. За тези
дейности, нахвърлящи месечните стойности, които са извършени именно в
изпълнение на законовото и договорно задължение на изпълнителя, същият няма
право да иска от здравноосигурените лица плащане, предвид изричната забрана в
чл.2, ал.4 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.
Това е и логично, тъй като винаги и без значение дали са достигнати тези
месечни лимити, НЗОК е длъжна да покрие стойността на медицинските дейности,
предвидени в пакета по чл.45 от ЗЗО с делегирания й бюджет, основен или
резервен.
Възприемането на тезата на ответника, че нахвърлянето на определените
месечни стойности е основание за отказ за плащане на извършените услуги би
довело до противен на Конституцията на РБ и ЗЗО резултат, в това число и до
неоснователното обогатяване на едната страна, което е правно недопустимо.
По изложените правни съображения по същество по предявения иск съдът намира
извършените дейности в срока на действие на процесния договор следва да бъдат
заплатени.
Договорът е сключен на 26.05.2016г. и влиза в сила, съгласно преходни и
заключителни разпоредби от 26.05.2016г.
Следователно дейностите за периода 01.2016г. не са извършени в изпълнение
на договора, поради което не следва да бъдат заплащани, поради недоказаност на
основанието, а тези за 12.2016г. са в неговия времеви обхват, поради което
исковата претенция в тази част е основателна.
За неоснователни съдът намира възраженията на въззивника, че не се дължи
плащане защото ищецът не е издал първични счетоводни документи, както и не е
подал заявления за увеличаване на месечните лимити. Фактурата не е документ с
правопораждащо действие за възникване на задължението, това е сключения договор. Дори и да не бъде издадена
фактура, съответно да не е спазена процедурата по изменение на месечните
стойности чрез тяхното увеличение, това не прави задължението несъществуващо.
Това води само до неизпълнение на акцесорните задължения по документалното
оформяне на разходването на бюджета за здравно осигуряване, с оглед финансовата
сигурност.
По изложените съображения съдът намира, че предявеният
иск следва да отхвърлен за сумата от 720.00лв. за м.01.2016г. за 2
бр. процедури, в която част първоинстационното решение следва да бъде отменено
и уважен в останалата си част за сумата от 360.00лв. за м.12.2016г. за 1бр.
процедури, в която част атакуваният акт подлежи на потвърждаване.
По разноските:
Предвид изходът на основание чл.78, ал.1 от ГПК на ищеца/въззиваемата
страна се следват разноски в размер на 155.00лв. за първа инстанция и в размер
на 155.00лв. за въззивна инстация, съразмерно уважената част от исковете.
На ответника/въззивник на основание чл.78, ал.3 от ГПК подлежи на
присъждане сумата от 100.00лв. за първа инстанция, съразмерно от 150.00лв.,
определено от съда юрисконсултско възнаграждение по чл.25, ал.1 от Наредбата за
заплащането на правната помощ, след преценка за фактическата и правна сложност
на въведения спор. За въззивна инстанция се дължат разноски от въззиваемата
страна в размер на 116.67лв., съразмерно от 25.00лв. държавна такса и 150.00лв.
юрисконсултско възнаграждение.
Воден от
горното, съдът
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ решение №3550/31.07.2019г., постановено по гр.дело №1138/2019г. на
Варненския районен съд, в частта, с която е осъдена „Национална
здравноосигурителна каса“, ЕИК *********, със седалище гр. Варна, р-н
„Лозенец“, бул. „Кричим“ №1 да заплати на „Амбулатория – медицински център за
специализирана медицинска помощ св. Петка Ай Кеър“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление гр. Варна, ул. „Иван Драсов“ №10 А сумата от 720.00лв./седемстотин
и двадесет лева/, представляваща общ сбор на стойност на извършени 2бр. медицински
дейности за м.01.2016г. по амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване
на катаракта“ по клинична пътека №131 по договор №032102/26.05.2016г. и за
сумата за разликата над 155.00 до присъдените 465.00лв., разноски на ищеца
И ВМЕСТО НЕГО ПОСТАНОВЯ:
ОТХВЪРЛЯ предявения от „Амбулатория
– медицински център за специализирана медицинска помощ св. Петка Ай Кеър“,
ЕООД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление гр. Варна, ул. „Иван Драсов“ №10 А срещу
„Национална здравноосигурителна каса“, ЕИК *********, със седалище гр. Варна,
р-н „Лозенец“, бул. „Кричим“ №1 иск с правно чл. 79, ал.1, пр.1 от ЗЗД, вр.
Закона за здравното осигуряване да бъде осъден ответникът да заплати сумата от 720.00лв./седемстотин
и двадесет лева/, представляваща общ сбор на стойност на извършени 2бр. медицински
дейности за м.01.2016г. по амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване
на катаракта“ по клинична пътека №131 по договор №032102/26.05.2016г.
ПОТВЪРЖДАВА решение №3550/31.07.2019г.,
постановено по гр.дело №1138/2019г. на Варненския районен съд в частта, с която е осъдена „Национална
здравноосигурителна каса“, ЕИК *********, със седалище гр. Варна, р-н
„Лозенец“, бул. „Кричим“ №1 да заплати на „Амбулатория – медицински център за
специализирана медицинска помощ св. Петка Ай Кеър“, ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление гр. Варна, ул. „Иван Драсов“ №10 А да заплати сумата от 360.00лв./триста шестдесет лева/,
представляваща стойност на 1бр., извършени медицински дейности за м.12.2016г. по
амбулаторна процедура 19 – „оперативно отстраняване на катаракта“ по клинична
пътека №131 по договор №032102/26.05.2016г. и в частта, в която са присъдени
разноски на ищеца в размер на 155.00лв.
ОСЪЖДА „Амбулатория –
медицински център за специализирана медицинска помощ св. Петка Ай Кеър“, ЕООД,
ЕИК *********, със седалище и адрес
на управление гр. Варна, ул. „Иван Драсов“ №10 А ДА ЗАПЛАТИ НА „Национална
здравноосигурителна каса“, ЕИК *********, със седалище гр. Варна, р-н
„Лозенец“, бул. „Кричим“ №1 сумата от 100.00лв./сто лева/, представляваща
юрисконсултско възнаграждение за първа инстанция и сумата от 116.67лв./сто и
шестнадесет и шест лева и шестдесет и седем стотинки/, представляваща разноски
и юриисконсултско възнаграждение за въззивна инстация на основание чл.78, ал.3
от ГПК.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване на
основание чл.280, ал.2 от ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:
1.
2.