Решение по адм. дело №84/2025 на Административен съд - Добрич

Производството е по реда на чл. 145 – чл. 178 от Административно-процесуалния кодекс АПК).

Образувано е по жалба на Е. Е. Т., [ЕГН], с постоянен адрес гр. Каварна, обл. Добрич, ул. „Капитан Д. Добрев" № 14, вх. Б, ет. 3, ап. 7, подадена чрез Адвокат Е. Т. Т. - БАК, против Заповед № РД-Е113-02-8/10.02.2025 г., издадена от управител на националната здравноосигурителна каса, с която на жалбоподателката е отказано одобряване на заплащането на медицинска услуга в Частна болница Флорънс Найтингейл, Истанбул заявена за заплащане със заявление с вх. № E113-02-39/10.07.2024 г.

В жалбата са изложени съображения за незаконосъобразност на заповедта, поради издаването й при допуснати съществени процесуални нарушения, противоречие с материалния закон и неговата цел. Посочва се от жалбоподателката, че в оспорената заповед, липсва изложение на фактическите обстоятелства и конкретните съображения, обусловили постановяването ѝ. По същество излага, че разпоредбата на чл. 82, ал. 1а от Закона за здравето, не обвързва заплащането на медицинските услуги с времето на провеждане на лечението, от което може да се направи извод, че съгласно изразената законодателна воля, българските граждани имат право на заплащане извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, както на вече проведено лечение, така и на предстоящо лечение. Същото е относимо и съобразно новелата на чл. 1, ал. 4 от Наредба № 2/27.03.2019 г., която не изключва финансиране по реда на наредбата медицинските дейности, които вече са осъществени или се осъществяват по отношение на пациента. Подзаконовата разпоредба на чл. 1, ал. 4 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. освен, че не изключва финансиране по реда на наредбата на медицинските дейности, които вече са осъществени или се осъществяват по отношение на пациента, не позволява и разширително тълкуване, доколкото същото би било в несъответствие със законовото основание по чл. 82, ал. 1а от Закона за здравето и правото на физическите лица, да получат заплащане за своевременно лечение предвид текущото им здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването. В жалбата се поддържа становище за наличие на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила - нарушение на изискванията на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК, както и на чл. 34 и чл. 35 АПК, довели и до нарушение на материалния закон. Релевира се липса на мотиви. Актът е издаден при неизяснени в достатъчна степен факти и обстоятелства, релевантни за случая, като хода на повторното производство по депозираното заявление не е изискано становище от външни експерти и не е налице произнасяне от страна на Специализираната комисия по същността на искането, с оглед заболяването и необходимостта от конкретното лечение, за което е била представена медицинска документация. Оспорва се изложената в оспорената заповед фактическа обстановка, в частта относно посоченото на стр. 5-та и стр. 6-та запитване до болница „Аджъбадем Маслак" - Истанбул, Турция относно лицензионните условия и ред за провеждане на бъбречна трансплантация в лечебното заведение". Твърди в тази връзка, че никога не е твърдяла, че бъбречната трансплантация ѝ е извършена в болница „Аджъбадем Маслак" - Истанбул, Турция. Към заповедта не е приложен като доказателство, отговора на отправеното запитване от болница „Аджъбадем Маслак“ - Истанбул, Турция. На стр. 10-та в заповедта, невярно е посочена датата на извършената бъбречна трансплантация - 14.02.2024 г, като налага твърдения, че за пръв път постъпва в болница „Флорънс Найтингейл" - Истанбул, Турция на 14.02.2024 г., а бъбречната трансплантация е извършена на 20.02.2024 г. в рамките на 5 работни дни. Сочи и че преди тази дата - 14.02.2024 г. не си е правила изследвания в болница „Флорънс Найтингейл" - Истанбул, за подготовка на бъбречна трансплантация с донор баща.

В открито съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, чрез процесуалния си представител адв. Т., поддържа изложеното в жалбата. Позовава се на събраната по делото медицинска документация и на заключенията на вещите лица. Претендира присъждане на адвокатско възнаграждение по договор за правна помощ и възстановяване на заплатената държавна такса.

Ответникът – управител на НЗОК, редовно призован, чрез процесуалния си представител юрк. А. Б., моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна.

Съдът, след като обсъди релевираните с жалбата основания, доводите на страните в съдебно заседание, прецени събраните по делото доказателства по реда на чл. 235, ал. 2 ГПК във връзка с чл. 144 АПК, приема за установено от фактическа страна следното:

На 10.07.2024год. Е. Е. Т. подава Заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето на български граждани над 18 - годишна възраст (л. 47-50). Същото е прието с входящ № Е113-02-39 от Националната здравно осигурителна каса. Основната диагноза, посочена в заявлението е „Хроничен нефритен синдром, дифузен мезантрополиферативен гломерулонефрит, Хронична бъбречна недостатъчност съгласно експертно решение № 92111 от 87 с дата 10.05.2023год., ТЕЛК „МБАЛ - Добрич“ АД (л. 52-54). Със заявлението представила медицинска документация установяваща здравословното ѝ състояние и развитието на заболяването (л. 55-59); Доклад за патология от 13.11.2023 год. след извършена биопсия от лаборатория по клинична патология на частна болница „Аджъбадем Маслак“ - Република Турция с приложено копие на Е-архивна фактура № **********/06.11.2023год. на стойност 96413.90 турски лири (л. 60-71); Епикриза от УМБАЛ св. М. – Варна (л. 72-74); Медицинска документация от Частна болница „Флорънс Найтингейл“- Истанбул, удостоверяваща извършени образни и други изследвания с констатации за фиброкистозни промени на млечни жлези, интрамамарен лимфен възел, удебелени бронхиални стени и терминална хронична бъбречна недостатъчност (л. 88-95); Доклад от операция за извършена трансплантация на бъбрек от жив донор със заключение за липса на усложнения и изписване на пациентката с подобрения и протокол за ехографско изследване след трансплантация на бъбрек. (л.96-101) ; Разписка за платени суми с пореден номер 060051/19.02.2024год. издадена от Частна болница „Флорънс Найтингейл“- Истанбул, Република Турция на стойност 578908.75 турски лири (л. 102-103) и Разписка за платени суми с пореден номер 060317/26.02.2024год., издадена от Частна болница „Флорънс Найтингейл“- Истанбул, Република Турция на стойност 35521.35 турски лири. (л. 104-105).

На 16.10.2019 г. е проведено заседание на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2/27.03.2019 г., резултатите от което са обективирани в протокол, като се формира извод за събиране на допълнителни документи по повод заявлението (л. 109-115).

С писмо изх. № Е113-02-39/18.12.2024г. от заявителката са изискани медицински документи по чл. 10, ал.1, т.2 от Наредбата, с препоръки на медицински специалисти, относно състоянието и необходимите действия, в това число необходимостта от Осъществяване на услугите, за които се иска заплащане (епикризи, изследвания, заключения, Становища, мнения, препоръки) и становище на основание чл.10, ал. 1, т. 4 от Наредбата от лечебното заведение, отправило предложение за включване на пациента в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган на ИАМН, съдържащо преценка относно възможностите за нейното провеждане в Република България, както и причините в случаите до невъзможност (л. 116).

С писмо изх. № Е113-02-39/18.12.2024г. от Изпълнителна агенция „Медицински надзор” (ИАМН) е изискана на основание чл. 11, ал. 2 от Наредбата информация относно включване на Е. Е. Т. в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган, датата на последната а актуализация на необходимите изследвания и информация за отсъствие на обстоятелства по ч I. 8 и 9 от Наредба № 17 от 2004 г. за условията и реда за включване на лица, нуждаещи се от присаждане на органи, в служебния регистър на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” и за подбор на конкретен реципиент на орган, тъкан или клетка. Поискана е и на основание чл. 46, ал. 4 от Наредбата информация за това дали лечебното заведение болница „Аджъбадем Маслак“, Истанбул, Турция", отговаря на изискванията за извършване на трансплантация на бъбрек.

С писмо вх. № Е113-02-39/20.12.2024г. на НЗОК е регистриран отговор на ИАМН, съобразно който Е. Е. Т. не е включено в служебния регистър на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, раздел „Потенциални реципиенти на органи, тъкани и клетки“ за трансплантация на бъбрек и че е изпратено запитване до болница „Аджъбадем Маслак“, Истанбул, Турция", дали същата отговаря на изискванията за извършване на трансплантация на бъбрек

С писмо вх. № Е113-02-39/31.12.2024г. на НЗОК от заявителката са представени копия на следните документи: Заверено копие на писмо Gmail, относно консултация с проф. Е. П.; Заверено копие на амбулаторен лист № 000100/25.05.2023 г., издаден от Доц. В. Л. и 2 бр. снимки; Заверено копие на лабораторни изследвания от 22.11.2023 г. от СМДЛ Сити лаб ЕООД - Варна; Заверено копие на доклад за патология от 06.11.2023 г. от лаборатория по клинична патология на частна болница Аджъбадем Маслак, с лицензиран превод на български език и заверено копие на доклада на турски език; Заверено копие на фактура № ********** от 06.11.2023 г. от 06.11.2023 г. болница Аджъбадем Маслак, с лицензиран превод на български език и заверено копие на фактурата на турски език, на стойност - 3197.27 евро; Заверено копие на Е-архивна фактура № ********** от 06.11.2023 г. от болница Аджъбадем Маслак, с лицензиран превод на български език и заверено копие на фактурата на турски език, на стойност - 1 882.19 евро; Заверено копие на Епикриза от 02.02.2024 г. на УМБАЛ „Света М." ЕАД - Варна; Заверено копие на Оферта от частна болница Флорънс Найтингейл Истанбул, с лицензиран превод на български език и заверено копие на протокола на турски език; Заверено копие на номер на протокол: 70245351/14.02.2024 г. от двустранен ултразвук на гърди, на частна болница Флорънс Найтингейл Истанбул, с лицензиран превод на български език и заверено копие на протокола на турски език; Заверено копие на номер на протокол: 70245351/16.02.2024 г. от нискодозова компютърна томография на бял дроб, на частна болница Флорънс Найтингейл Истанбул, с лицензиран превод на български език и заверено копие на протокола на турски език; Заверено копие на номер на протокол: 70245351/16.02.2024 г. от компютърна томография на цял корем, на частна болница Флорънс Найтингейл Истанбул, с лицензиран превод на български език и заверено копие на протокола на турски език; Заверено "копие на номер на протокол: 70245351/14.02.2024 г. от доклад от операция на 20.02.2024 г., на частна болница Флорънс Найтингейл Истанбул, с лицензиран превод на български език и заверено копие на доклада на турски език; Заверено копие на номер на протокол: 70245351/21.02.2024 г. от доклад - ултразвуково изследване /Us/ при трансплантация на бъбрек, на частна болница Флорънс Найтингейл Истанбул, с лицензиран превод на български език и заверено копие на доклада на турски език; Заверено копие на Разписка за изплатени суми пореден № 060051, издадена от болница Флорънс Найтингейл Истанбул с лицензиран превод на български език и заверено копие :на разписка за изплатени суми, на турски език на стойност - 17 500 евро; Заверено копие на Разписка за изплатени суми пореден № 060317, издадена от болница Флорънс Найтингейл Истанбул с лицензиран превод на български език и заверено копие на разписка за изплатени суми, на турски език на стойност - 1058.38 евро; Заверено копие на Разписка за изплатени суми пореден № 059876, издадена от болница Флорънс Найтингейл Истанбул с лицензиран превод на български език и заверено копие на разписка за изплатени суми, на турски език на стойност - 5 000 евро.

Направено е искане за изискване по служебен ред на становище по чл. 10, т. 4 от Наредбата, от Проф. д-р Св. С., Началник на „Клиника по нефрология и диализа" при УМБАЛ „Света М." ЕАД гр. Варна.

Уточнява в писмото си, че по време на престоя в тази клиника, е заявила желание да бъде включена в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган на ИАМН, но ѝ е казано от проф. С. и д-р М. Б.-П., д.м., с мотиви, че с тази диагноза било невъзможно да ѝ бъде направена трансплантация на бъбрек в следващите 6 месеца, считано от датата на изписването от болницата - 02.02.2024 г. В последствие, след проведените медицински изследвания в болница Флорънс Найтингейл гр. Истанбул се установило, че поставената диагноза е била неточна и невярна, като видно от приложената като доказателство към писмото документация, на 20.02.2024 г. й била извършена трансплантацията на бъбрек от жив донор (л. 120-173).

На 22.01.2025 г. е проведено последващо заседание на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2/27.03.2019 г., резултатите от което са обективирани в протокол, като се формира извод за събиране на допълнителни доказателства по повод заявлението (л. 174-185).

С писмо изх. № Е113-02-39/22.01.2025 г. (л. 186) на основание чл. 14, ал. 2 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. от са бъдат изпратени заявлението с приложените документи на профилната комисия по трансплантология за изготвяне на доклад.

С писмо вх. № Е113-02-39/28.01.2025г. е постъпил доклад от Профилна комисия по трансплантология в състав: акад. проф. д-р Ч. С., проф. д-р Е. Н. и д-р К. В., в който в раздел „Възможности за провеждане на лечението в Република България и при такива - списък на лечебните заведения в страната, в които може да се осъществи необходимото лечение/трансплантация, а при липса на такива възможности мотиви за исканото лечение в чужбина с обосновка по отношение на конкретната/ите причина/и за невъзможност за провеждане на лечението/трансплантацията“ са посочени - УМБАЛ Александровска и в УМБАЛ Лозенец. При раздел „Очаквани резултати (ефект от лечението, възможна реинтеграция на пациента и др.)“ е посочено Стабилизиране на състоянието. В раздел „Списък на конкретни лечебни заведения (държава, град, лечебно заведение) и/или на медицински специалисти от други държави, при които може да се изпрати пациентът или съответно последните да се поканят в страната от съответното лечебно заведение на територията на Република България, възможни алтернативи в тази връзка (поне две при възможност, както и коментар на наличните по случая оферти), като в случаите на трансплантация на орган се взема предвид и необходимото време за достъп до съответното лечебно заведение“ е посочено - В УМБАЛ Александровска и в УМБАЛ Лозенец. Като предложение за прогнозна сума, която е необходима за лечението/трансплантацията в чужбина, съпроводено с обосновка: Предложение за решение по заявлението: Не са налице изискванията за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга. Изложени са мотиви, че заявената медицинска услуга се осъществява рутинно в страна - в УМБАЛ Александровска и в УМБАЛ Лозенец. Пациентът кандидатства за одобряване на заплащането на извършена бъбречна трансплантация от донор баща, проведена по собствено желание в Частна болница Флорънс Найтингейл, Истанбул на 14.02.2024г. без да е насочена от лечебно заведение в страната. Пациентката не е регистрирана и в ИАМН. (л. 188-189).

На 05.02.2025 г. е проведено последното заседание на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019г., резултатите от което са обективирани в протокол от същата дата, като мотиви в същия е посочено, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми документи, които са в нормативно определената форма и съдържание. Липсва висящо административно производство с участието на същото лице и със същия предмет. Липсва висящ въпрос от компетентността на друг орган, по който не е налице произнасяне. Налице е отрицателна предпоставка по същество.

Не е представено становище във връзка с чл. 10, ал.1, т. 4 от Наредбата от лечебното заведение, отправило предложение за включване на пациента в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган на ИАМН, съдържащо преценка относно възможностите за нейното провеждане в Република България, както и причините в случаите на невъзможност.

На основание чл. 11, ал. 3 от Наредбата от ИАМН е представен документ, от който е видно, че лицето не е вписано в служебния регистър на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, касаещ потенциалните реципиенти нуждаещи се от бъбречна трансплантация, датата на последната актуализация на необходимите изследвания и информация за отсъствие на обстоятелства по чл. 8 и 9 от Наредба № 17 от 2004 г. за условията и реда за включване на лица, нуждаещи се от присаждане на органи, в служебния регистър на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” и за подбор на конкретен реципиент на орган, тъкан и или стволови клетки.

Заявената медицинска услуга се осъществява рутинно в България - в УМБАЛ Александровска и в УМБАЛ Лозенец, видно от представения доклад от профилната комисия по трансплантология с отрицателно становище по основателността на искането.

Профилната комисия по трансплантология е посочила, че на заявителката е извършена бъбречна трансплантация от донор баща, която е проведена по собствено желание в Частна болница Флорънс Найтингейл, Истанбул на 14.02.2024г., без пациентката да е насочена от лечебно заведение в страната и без да е вписана в служебния регистър на ИАМН.

Не са налице условията на чл. 4, т. 1 от Наредбата, съгласно който лицата над 18 годишна възраст имат право на заплащане за трансплантация на органи и хемопоетични стволови клетки в чужбина.

Налице е хипотезата на чл. 6, т. 5 от Наредбата, тъй като е налице друг приложим механизъм за заплащане на необходимата медицинска услуга.

В случая се касае за възстановяване на разходи на вече извършена и заплатена от заявителя медицинска услуга в частна болница Флорънс Найтингейл, Истанбул, Турция за периода от 14.02.2024г. - 20.02.2024г„ видно от представените от заявителя финансово отчетни документи, а не за одобряване на заплащането медицински услуги по реда на Наредбата. Не са налице изискванията на Наредбата за одобряване на заявеното искане за възстановяване на вече заплатени медицински услуги от проведено лечение в частна болница Флорънс Найтингейл, Истанбул, Турция за периода от 14.02.2024г. - 20.02.2024г.

Налице е и хипотезата и на чл. 6, т. 6 от Наредбата, съгласно която: „Не се заплаща за дейности, за които не е получено предварително одобрение по реда на Наредбата“ (л. 190-203).

Направено е мотивирано предложение от председателя на комисията по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019г. до управителя на НЗОК за отказ по заявлението на жалбоподателката.

Въз основа на горното и на основание чл. 19, ал. 7, т. 2, чл. 45, ал. 1, т. 15 от Закона за здравното осигуряване и чл. 39, чл. 9, т. 1 във връзка с чл. 6, т. 1 и т. 6 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. е издадена оспорената Заповед № РД-Е113-02-8 от 10.02.2025 г. на управителя на НЗОК (л. 217-228), с която се отказва одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга със заявление с вх. № El 13-02-39/10.07.2024 г. от Е. Е. Т. за заплащане на медицинска услуга в Частна болница Флорънс Найтингейл, Истанбул. Мотивите за отказа са идентични с тези изложени в протокола от 05.02.2025 г. за проведено последното заседание на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019г.

По делото е изготвена съдебно-медицинска експертиза, от Д-р С. С. А. - специалист по „Вътрешни болести" и „Нефрология", в която като обективна и в съответствие със събрания писмен доказателствен материал настоящата съдебна инстанция кредитира изцяло. Констатира се, че в периода 01.11.2023 г. - 20.02.2024 г. здравословното състояние на Е. Е. Т. е било тежко и прогресивно влошаващо се:

- Декември 2023 - януари 2024 г. - състоянието на болната продължава да се влошава, с нарастваща протеинурия и тежък нефротичен синдром/с отоци по тялото/. Нарастващи клинични прояви на нефротичен синдром - висока протеинурия, отоци, общо влошаване на състоянието. В медицинските документи се отразява влошаване па бъбречната функция и необходимост от трансплантация.

- 29.01-02.02.2024 г. (УМБАЛ „Св. М.“ - Варна) - хоспитализирана е поради напредване на бъбречната недостатъчност. Поставена й е диагноза CMV /Цито Мсгало Вирусна/ инфекция с антитела IgM /белег за активна инфекция/, като според проф. С. и д-р В., поради тази диагноза е било невъзможно да се направи трансплантация в следващите 6 месеца. Пациентката е била насочвана към хемодиализа, която тя категорично е отказвала поради страх от необратими увреждания и тежка прогноза. На 02.02.2024 г. - изписана от УМБАЛ „Св- М.“ с горната диагноза.

- Февруари 2024 г. (14.02.2024 - 20.02.2024) - болната заминава за болница „Флорънс Найтингейл“ - Истанбул, за бъбречна трансплантация от жив донор .

- На 14.02.2024 г. - постъпва в болница „Флорънс Найтингейл“ - Истанбул, Турция, за подготовка за трансплантация. Там само за 5 дни са направени всички изследвания, включително крос-мач тест между пациентката и донора (баща ѝ).

- На 20.02.2 024Г.- на жалбоподателката е извършена успешна бъбречна трансплантация от жив донор-баща ѝ.

При тези данни вещото лице заключава, че от ноември 2023 до февруари 2024 г. Е. Т. е била в състояние на напреднала хронична бъбречна недостатъчност и с нефрозен синдром с отоци по тялото, с реална опасност за живота, ако не й се направи трансплантация или не започне хемодиализно лечение. Българските лекари от УМБАЛ „Св. М.“ - Варна са отлагали трансплантацията заради поставена от тях диагноза CMV инфекция и са препоръчвали хемодиализа. В Турция в болница „Флорънс Найтингейл“ - Истанбул лекарите на практика доказали, че трансплантацията на бъбрек е възможна въпреки тази диагноза и тя е извършена успешно на 20.02.2024 г, като така се опровергава становището на българските специалисти от УМБАЛ „Св. М.“ за невъзможност за трансплантация поради CMV инфекция.

Според експерта жалбоподателката се е нуждаела от извършване на бъбречна трансплантация. Болната е била в процес на напредване на хроничната бъбречна недостатъчност, усложнена с нефрозен синдром, CMV инфекция, бъбречна анемия и астма. Предложеното включване на хемодиализно лечение е щяло да доведе до облекчаване на хроничната бъбречна недостатъчност и отоците, но е щяло да доведе до нови усложнения, проблеми и рискове, свързани с хемодиализните процедури - три пъти седмично по 4 часа. При тези усложнения и напредваща ХБН неотложно в рамките на 10-15 дни е трябвало да се реши - бърза трансплантация с риск (заради CMV инфекцията) или живот с хемодиализа и рисковете свързани с нея. Вещото лице заключава, че турските лекари са взели правилното решение - видно от резултата от направената трансплантация. Важно е и мнението на пациента, който да съдейства на трансплантационния екип и да изпълнява стриктно диетата, предписания режим и рехабилитация га. Големите клиники и болници имат специални правила, тактики за лечение и програми за управление на риска, които са фирмена тайна. Екипа водил трансплантацията включва двама изявени професори по анестезиология и урология, действали правилно и професионално видно от документите от болница „Флорънс Найтингейл“ - Истанбул и от успешната трансплантация на жалбоподателката.

С поставената и диагноза: „CMV инфекция с антитела от клас IgM“ в УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД гр. Варна, съобразно отразеното в епикриза от 02.02.2024 г. на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД гр. Варна, през периода от 03.02.2023 г. до 20.02.2024г. не е било възможно извършването на бъбречна трансплантация от жив донор на жалбоподателката Е. Е. Т. при налична CMV инфекция в лечебно заведение в Република България, притежаващо удостоверение, издадено от ИАМН за извършване на трансплантация на бъбрек от жив донор. Въпросът не е бил само в удостоверението, а и в подготвения екип, който да има достатъчна практика и условия за да подържа квалификацията си, а не по 1-2 трансплантации годишно, както е видно от справката на ИАМО - например в МБАЛ „Св. Марина“ - Варна за 5 години 1 трансплантация, а другите университетски болници по 2-3 транплантации годишно.

През периода от 03.02.2024 г. до 20.02.2024г., с поставената й диагноза : „CMV инфекция с антитела от клас IgM“ в Епикриза от 02.02.2024г. издадена от УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД гр. Варна, не е било възможно извършването на бъбречна трансплантация от жив донор на жалбоподателката Е. Е. Т., в срок от 5 (пет) работни дни, считано от датата на постъпване и в лечебно заведение, притежаващо удостоверение, издадено от ИАМН за извършване на трансплантация на бъбрек от жив донор. Ако е било възможно, лекуващите я лекари е следвало да я насочат, включат в списъка за трансплантации и заплануват за спешна трансплантация, още повече, че е имала жив съвместим донор на разположение и не е трябвало да чака ред за трупен орган.

На въпроса може ли на болен с диагноза "CMV инфекция с антитела от клас IgM“ да се направи бъбречна трансплантация? Вещото лице отговаря, че CMV (цигомегаловирусна) инфекция се причинява от често срещан херпесен вирус. Наличието на IgM антитела е показател за активна или наскоро прекарана инфекция. При имуносупресия (подтискане на имунитета след трансплантация) за да не се отхвърли органа, наличието на CMV е сериозен риск, тъй като може да се развият тежки инфекции и да се отхвърли органа или дори да има летален изход. Стандартна практика при трансплантацин в България е при активна CMV инфекция (с IgM положителни антитела) е стандартно противопоказание за провеждане на трансплантация в България. Обичайно се изчаква инфекцията да бъде овладяна, докато IgM изчезнат и останат само IgG антитела (памет на имунната система). Лекарите използват антивирусни лекарства (напр. ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет) и наблюдават вирусния товар (PCR за CMV DNA изследване), докато инфекцията се потисне. Едва след това пациентът може да бъде включен отново в листата за трансплантация или да се извърши самата операция.

На въпроса: Може ли в България да се направи бъбречна трансплантация на пациенте налична активна CMV IgM (+) инфекция? Вещото лице отговаря отрицателно. При доказана активна CMV инфекция (IgM- позитивни антитела и/или положителен CMV PCR с виремия) трансплантацията обичайно се отлага, докато инфекцията не бъде подтисната и контролирана с анти вирусни препарати. Това е международно приет клиничен подход, който е приет и в българските стандарти за трансплантация. Според експерта лекар у нас, който си позволи да трансплантира пациент с активна CMV инфекция и се получат усложнения, носи отговорност за нарушаване правилата и стандартите за трансплантация в България.

Наличието на IgM антитела за CMV означава вероятна активна или скорошна инфекция. При имуносупресия след трансплантация вирусът може да причини тежко заболяване, увреждане на присадения орган и системни усложнения. Международните консенсусни насоки препоръчват контролни изследвания и подтискане на активната инфекция преди и след трансплантацията.

Според вещото лице Трансплантацията в България е регулирана от много наредби и нормативни актове, които ограничават развитието й и затова някои лекари в желанието си да помогнат на пациента рискуват и нарушават някои от нормативните актове. Пациентите като виждат трудния път към трансплантацията в България и нежеланието на лекарите да рискуват, отиват в чужбина, като една от най-близките и евтини дестинации за трансплантация е в Турция, където такава е направена спешно - само за 5 дни.

От писмото на ИАМО от 06.02.2025г. до AC-Добрич, приложено по адм. дело № 84/2025г., вещото лице установява че в България за периода 2022-2025г. няма трансплантации подобни на тази извършена в сроковете и при условията валидни за жалбоподателката, ако някоя клиника или лекар можеше да направи такава трансплантация през периода сигурно щеше да направи такава, а нямаше да са нула, както е от 2022 до 2025г.

При тези редки трансплантации – изхождайки от писмото на ИАМН до АС-Добрич (л; 261-262), вещото лице заключава, че трансплантационните екипи губят тренинг, квалификация и желание да развиват трансплантациите и се насочват другаде, където перспективите за развитие са по-добри, а отказите към пациентите по различни причини зачестяват.

От допуснатата и приета по делото ССЕ се установява, че Размерът на направените разходи от жалбоподателя Е. Е. Т. за извършената ѝ трансплантация на бъбрек от жив донор В болница „Флорънс Найтингейл“ - Истанбул, Република Турция са изчислени в два варианта: - На база представени документи със стойности в турски лири в размер на 710844.00, левовата равностойност е 42268.58лв., изчислена по курса на лирата за съответния ден на съставяне на документа и на база платената цена в евро 21755.65 с левова равностойност 42550.35лв. по курс на БНБ за 1 евро.

При така установеното от фактическа страна Административен съд Добрич формира следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима. От страна на административния орган не е представено доказателство за датата на връчване на оспорената заповед, поради което съдът приема, че е подадена в срок срещу акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице с правен интерес, чиято правна сфера е засегната неблагоприятно от постановения отказ.

Разгледана по същество, жалбата е ОСНОВАТЕЛНА.

Съдът след като извърши проверка за законосъобразност на оспорения административен акт на основанията, сочени от оспорващия, и служебно на всички основания по чл. 146 АПК, приема следното:

Актът е издаден от компетентен административен орган – управителя на НЗОК (чл. 19, ал. 7, т. 2 ЗЗО; чл. 39, ал. 1 Наредба № 2 от 27 март 2019 г.; чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146, т. 1 АПК).

Административният орган е постановил оспорения акт в нарушение на задължението си по чл. 35 АПК да изясни всички релевантни факти и обстоятелства от значение за случая и да обсъди възраженията и доводите на страните. На заседанието на специализираната комисия не е проведено действително обсъждане на основанието за предоставяне на исканото плащане, а са описани представените пред нея документи и е преповторено накратко становището на външните експерти, като този подход е запазен и при постановяване на заповедта на управителя на НЗОК. В този смисъл заповедта не съдържа собствени мотиви, а наличните такива не удовлетворяват изискването за обосноваването на фактически и правни основания за издаване на акта по чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК (Решение № 9669 от 19.07.2017 г. по а.д. № 4511/2017г., VІ отд. на ВАС).

В хода на административното производство са допуснати съществени процесуални нарушения, ограничаващи съществено правото на защита на жалбоподателката, която трябва да извърши съдът за това дали е спазен материалният закон и неговата цел (чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146, т. 3-5 АПК).

Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 15 ЗЗО Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ - медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по чл. 82, ал. 1, т. 1а, 2, 3а, 6б и ал. 1а и 3 от Закона за здравето (ЗЗ), както и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с трансфер от Министерството на здравеопазването съгласно закона за бюджета на НЗОК за съответната година.

Съгласно чл. 82, ал. 1, т. 1а ЗЗ, извън медицинските услуги по ал. 1 българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение.

На основание чл. 82, ал. 1, т. 8 и ал. 5 и 6 ЗЗ е издадена Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане (Наредба № 2 от 27 март 2019г. или Наредбата) – чл. 4, ал. 1 от същата. Разпоредбата на чл. 1, ал. 2 от Наредбата предвижда българските граждани да имат право на заплащане за услуги по ал. 1 във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) или които не могат да бъдат осигурени в страната. В чл. 1, ал. 4 от Наредба № 2 от 27 март 2019г. е посочено изрично, че медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето се заплащат след предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда, посочен в нея.

Съгласно чл. 10, ал. 1 и ал. 3 от цитирания подзаконов нормативен акт за заплащане на услуги по чл. 4 лицата подават до НЗОК заявление по образец, което е спазено от жалбоподателката, като е конкретизирано заплащане на оперативно лечение в конкретна клиника в гр. Истанбул, Турция. Спазена е и разпоредбата на чл. 10, ал. 2 във връзка с чл. 13, ал. 1, т. 1 – 7 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. Приложените, както и изисканите впоследствие документи, са с превод на български език, при спазване на принципа по чл. 14 АПК. Преценката спазени ли са изискванията на кворум и мнозинство при провеждане на заседанията на специализираната комисия по чл. 13, ал. 1 Наредба № 2 от 27 март 2019г. не може да бъде направена, доколкото по делото не са приложени заповедта на управителя на НЗОК, с която тази комисия се създава като постоянно действащ орган, нито правилата за нейната работа (чл. 41 и следващите от Наредба № 2 от 27 март 2019 г.). Отделно от това, следва да се посочи, че част от приложените протоколи са съставени и подписани в дни, следващи датата на проведеното заседание, което препятства и преценката дали лицата, които са поставили подписите си под тях, в действителност са взели решенията, обективирани в тези протоколи.

На основание чл. 14, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. в случай че са подадени необходимите документи и не е налице някоя от отрицателните предпоставки по чл. 13, ал. 1, както и при окомплектоване на преписката в случаите по чл. 13, ал. 5, управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице изпраща незабавно копие/копия от преписката на един или няколко външни експерти с медицинско образование от списък, утвърден от управителя на НЗОК, съобразно профила на заболяването на пациента, исканото лечение и квалификацията на експертите. Съгласно ал. 2 на същия чл. 14 от Наредбата, в случаите, касаещи трансплантация, преписката се предава на профилна комисия по трансплантология, определена по инициатива на управителя на НЗОК със заповед на министъра на здравеопазването, съгласувана с управителя на НЗОК, а при преценка - и на един или повече външни експерти, в срока по ал. 1 на същия член. Към административната преписка е приобщен Доклад с вх. № Е1 13-02-39/28.01.2025г. от Профилна комисия по трансплантология в състав: акад. проф. д-р Ч. С., проф. д-р Е. Н. и д-р К. В. (л. 186-189). С доклада си по чл. 14, ал. 2 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. комисията по трансплантология е изразила становище, че операцията по трансплантация може да се извърши в УМБАЛ Александровска и в УМБАЛ Лозенец. Направено е предложение за решение по заявлението, че не са налице изискванията за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга, тъй като заявената медицинска услуга се осъществява рутинно в страна - в УМБАЛ Александровска и в УМБАЛ Лозенец.

Отказът е издаден по аргументи на чл. чл. 6, т. 1, 5 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г, съгласно които не се заплаща лечението на заболявания и дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки, които могат да бъдат извършени своевременно в Република България.

В мотивите на обжалвания административен акт е посочено на първо място, че не е представено становище във връзка с чл. 10, ал. 1, т. 4 от Наредбата от лечебното заведение, отправило предложение за включване на пациента в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган на ИАМН, съдържащо преценка относно възможностите за нейното провеждане в Република България, както и причините в случаите на невъзможност. Административният орган се е позовал на служебно изискан на основание чл. 11, ал. 2 от Наредбата от ИАМН документ, от който е видно, че лицето не е вписано в служебния регистър на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, касаещ потенциалните реципиенти нуждаещи се от бъбречна трансплантация, датата на последната актуализация на необходимите изследвания и информация за отсъствие на обстоятелства по чл. 8 и 9 от Наредба № 17 от 2004 г. за условията и реда за включване на лица, нуждаещи се от присаждане на органи, в служебния регистър на Изпълнителна агенция „Медицински надзор” и за подбор на конкретен реципиент на орган, тъкан и или стволови клетки.

Въз основа на заключението на вещото лице по СМЕ съдът приема, че в настоящото производство бе доказано, че към момента на възникналата необходимост от извършване на трансплантация пациентката вече се е намирала в такова състояние, при което извършването на трансплантация в България при наличие на активна CMV инфекция е било невъзможно, съгласно утвърдения медицински стандарт с Наредба № 6 от 5 Март 2007 г. За утвърждаване на медицински стандарт за трансплантация на органи, тъкани и клетки.

Препоръките на лекуващите лекари са били първо да се премине на хемодиализа докато се овладее вирусната инфекция и тогава (след около 6 месеца), ако е възможно да се прави трансплантация. Пречките за извършването на трансплантация при активна CMV инфекция от една страна са били заради действащия в страната медицински стандарт, който препятства извършването на трансплантации на бъбрек при наличието на същата инфекция и в резултат на това липса на опитни екипи да извършат такава трансплантация при наличие на такава инфекция в реципиента. Предвид състоянието ѝ, рискът да от влошаване на пациентката до състояние на последваща невъзможност да се извърши трансплантация е бил голям. Не е била своевременно насочена от лечебното заведение в което се е лекувала към друго болнично заведение в страната, където би могло да ѝ бъде извършена такава трансплантация. Според СМЕ и другите данни по делото същата е била насочена към хемодиализа, което пък в дългосрочен план евентуално би увредило нейното здраве до състояние при което трансплантация би била невъзможна. В данните по делото става ясно, че в същото време състоянието ѝ се е влошавало с всеки изминал ден и съответно, че е следвало да се предприемат спешни мерки. Именно тези спешни мерки са предприети от Т. като е заминала за лечение в Турция, където за пет дни е са направени необходимите изследвания, тестовете за съвместимост с живия донор (нейния баща) и е извършена самата операция по трансплантацията.

Несъстоятелен е и доводът на ответника, че жалбоподателката не е била е включена в служебния регистър на Изпълнителна агенция "Медицински надзор" на лицата, нуждаещи се от трансплантация на органи и съответно не е представила удостоверение по чл. 10, ал. 1, т. 4 от Наредбата. Съгласно чл. 5, ал. 1, т. 4 от Н. З. за трансплантация на органи и клетки се извършва в случай, че пациентът е включен в служебния регистър на Изпълнителна агенция "Медицински надзор" (ИАМН) на лицата, нуждаещи се от трансплантация на органи, като съгласно ал. 2, преценката за своевременността по ал. 1, т. 1 се извършва въз основа на официално предоставена от ИАМН информация за обичайно необходимото време за получаване на съответното лечение в страната предвид данните от служебния регистър на агенцията. Изхождайки от така изложената нормативна установеност съдът намира, че изискването за включване на пациента в служебния регистър на Изпълнителна агенция "Медицински надзор" на лицата, нуждаещи се от трансплантация е един от критериите при които комисията по чл. 13, ал. 1 от наредбата а в последствие и административния орган оформят своя извод относно своевременността на лечението по смисъла на чл. 5, ал. 1, т. 1 от Наредбата. Включването на пациента в посочения нарочен регистър обаче, не може да бъде прието за единствен критерий, въз основа на който следва да бъде извършена преценката дали трансплантацията на съответните органи не се извършва или не може да се извърши своевременно в Република България. По смисъла на § 1 ДР от цитираната Наредба „своевременно“ е обичайно необходимото време за получаване на съответно необходимо лечение в страната, като се има предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването“.

При тълкуване на относимите към настоящия случай разпоредби на Наредба № 2 от 27 март 2019 г. се формира извода, че за одобрение заплащането на лечение е необходимо то да не може да бъде извършено в Република България, при това своевременно, а своевременното лечение зависи от текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването.

По преписката няма данни комисията да е обсъждала други обстоятелства, които да навеждат наличието или липса на условията на чл. 5, ал. 1, т. 1 от Наредбата. Както в протокола на комисията, така и в оспорената заповед са изложени единствено съображения, за това, че жалбоподателката не е била включена в служебния регистър на Изпълнителна агенция "Медицински надзор" на лицата, нуждаещи се от трансплантация и липсата на становище във връзка с чл. 10, ал.1, т. 4 от Наредбата от лечебното заведение, отправило предложение за включване на пациента в служебния регистър на лицата, нуждаещи се от трансплантация на орган на ИАМН, съдържащо преценка относно възможностите за нейното провеждане в Република България, както и причините в случаите на невъзможност. В конкретния случай не е съобразено, че лекарите в лекуващото пациентката лечебно заведение в Република България, при съобразяване наложените в страната медицински стандарти са приели, че предвид наличие на CMV инфекция, е противопоказно извършване на трансплантация на бъбрек от жив донор. При тези констатации такава операция не е направена, а жалбоподателката е била насочена към хемодиализа, без от лечебното заведение да предприемат действия по включването ѝ в нарочния списък на чакащи за трансплантация. От друга страна пък е лечението извършено в клиниката в гр. Истанбул, Турция, в която европейските медицински стандарти не ограничават извършване на трансплантации на бъбрек при този вид инфекции. Екипите в това лечебно заведение са имали опита с пациенти в подобно на жалбоподателката състояние и операциите там са доказано успешни. Те преминават на един етап и с кратък престой в болница (в случая 5 дни). Все в тази връзка следва да се посочи, че въз основа на съдебно-медицинската експертиза се формира извод, че лечение на Е. Т., каквото е извършено в клиника „Флорънс Найтингейл“, гр. Истанбул, Турция, не може да бъде извършено в България, предвид ограниченията наложени от медицинските стандарти действащи в страната и липсата на специфичен опит в екипите извършващи трансплантации на органи. Дори и това да би могло да бъде осъществено, заключението по СМЕ е категорично, че за да започнат хирурзите в България да извършват трансплантации на пациенти в подобно състояние, трябва да минат много години и да натрупат опит като на колегите им в други държави. Следователно, лечението на жалбоподателката би било възможно в един бъдещ момент и не би отговаряло на изискванията за неговата своевременност - текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването.

Относно въпроса дали дадено лечение би отговаряло на изискванията за неговата своевременност съдът съобразява и тълкуването дадено с Решение по дело С-173/09/ Watts, точка 62, според което за да определи дали лечение, което е еднакво ефективно за пациента, може да бъде получено без ненужно забавяне в държавата членка по пребиваване, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по всеки конкретен случай, като надлежно вземе предвид не само медицинското състояние на пациента към момента на искане на разрешение, но и когато е уместно, степента на болката или естеството на увреждането на пациента, което например би могло да направи невъзможно или изключително трудно за него да упражнява професионална дейност, но и неговата медицинска история.

Безспорен е фактът, че жалбоподателката е била с СМV инфекция, като здравословното ѝ състояние се е влошавало прогресивно. Същата е била изправена пред дилемата или да премине на хемодиализа, с всички последици от влошаване на общото ѝ здравословно състояние при този процес, включително и до положение при което последваща трансплантация би била невъзможна, или да предприеме незабавни мерки за извършване на трансплантация от жив донор – нейния баща. От доказателствата по делото и СМЕ се налага извод, че без необходимото, своевременно и ефективно лечение извършено в болницата в „Флорънс Найтингейл“, гр. Истанбул, Турция, значително щеше да бъде застрашено здравословното състояние и дори животът на пациентката.

Съгласно Решение на Съда по дело С-173/09/ Elchinov. Член 49 ЕО и член 22 от Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 година за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността, в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент (ЕО) № 118/97 на Съвета от 2 декември 1996 година, изменен с Регламент (ЕО) № 1992/2006 на Европейския парламент и на Съвета от 18 декември 2006 година, не допускат правна уредба на държава членка, съобразно която компетентните по молбата за предварително разрешение национални органи да презумират, че ако болничното лечение не може да бъде получено в държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице, то това лечение не е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на тази държава, и обратно - че ако болничното лечение е сред посочените обезщетения, то може да бъде предоставено в тази държава членка. В този смисъл обстоятелството, че за конкретното лечение в България е предвидена чрез приложението към Националния рамков договор за медицинските дейности клинична пътека (в какъвто смисъл е докладът от Профилна комисия по трансплантология в състав: акад. проф. д-р Ч. С., проф. д-р Е. Н. и д-р К. В.), не следва да се приема като задължително условие лицето, което пребивава на територията на България, да получи единствено лечението си в нашата държава. Отделно от това, в административното производство не е съобразено и не е проведено обсъждане по същество именно дали конкретното състояние на жалбоподателката към него момент е позволявало да бъде извършена трансплантация в България, при действащите в страната и съюза медицински стандарти.

Отказът е издаден и на основание чл. 9, т. 1 във връзка с чл. 6, т. 6 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., съгласно което не се заплащат дейности, за които не е получено предварително одобрение по реда на тази наредба. С Решение на СЕС по дело C-56/01/ Inizan е дадено тълкуване на европейското законодателство свързано с наличие на изискване в националното законодателство за даване на предварително разрешение за лечението. Съгласно мотивите по точка 46 от същото решение, членове 49 ЕО и 50 ЕО трябва да се тълкуват в смисъл, че не допускат законодателство на държава членка, като разглежданото в главното производство, което, първо, обвързва възстановяването на разходите за болнична помощ, предоставена в държава членка, различна от тази, в която е установен здравният фонд на осигуреното лице, с предварително разрешение от този фонд, и второ, обвързва предоставянето на това разрешение с условието да се установи, че осигуреното лице не би могло да получи на територията на държавата членка, в която е установен фондът, лечението, подходящо за неговото състояние. Разрешение обаче може да бъде отказано на това основание само ако лечение, което е същото или еднакво ефективно за пациента, може да бъде получено без ненужно забавяне на територията на държавата членка, в която той пребивава.

По делото липсва спор, че не е налице предварително одобрение по подаденото заявление, за заплащане трансплантацията извършена на Е. Т.. Както се установи по делото и беше посочено вече, от УМБАЛ „Св. Марина“ Варна са насочили жалбоподателката към хемодиализа и мерки за овладяване на СМV инфекцията, като са счели, че трансплантация на орган е била невъзможна към този момент. Поради това от лечебното заведение не са предприели действия по включване на жалбоподателката в служебния регистър на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, касаещ потенциалните реципиенти нуждаещи се от бъбречна трансплантация, а поради краткото време за провеждане на лечението не е образувана и преписка в НЗОК. Недопустимо е пропускът на помощен орган, какъвто се е явявал лечебното заведение в Република България, да бъде поставен в ущърб на пациента. Поради това оправдано се явява поведението на жалбоподателката за провеждането на своевременното ѝ лечение преди произнасянето на административен орган по подаденото заявление. Подобно чисто формално прилагане на изискването на чл. 10, ал. 1, т. 4, вр. чл. 5, ал. 1, т 4 и на чл. 6, т. 6 от Наредбата, е в очевидно несъответствие с целта на закона.

В оспорената заповед е посочено и че извършването на подобен тип операции се извършва рутинно в две болници страната. От материалите по дело то и от СМЕ се установи обаче, че това не отговаря на действителното положение. За изясняването на относимите обстоятелства нито са събирани доказателства, нито същите са поставени като изискване за получаването или не на съответното заплащане. Профилната комисия по трансплантология се е задоволила да посочи единствено, че на заявителката е извършена бъбречна трансплантация от донор баща, която е проведена по собствено желание в Частна болница Ф. Н., Истанбул на 14.02.2024г., без пациентката да е насочена от лечебно заведение в страната и без да е вписана в служебния регистър на ИАМН. Съдебната практика и теорията са константни, че процесуалните нарушения в административното производство, са съществени само ако са се отразили на правилността на крайните фактически и правни изводи на административния орган. В конкретния случай административния орган се е произнесъл в нарушение на чл. 35 и 36 АПК, без да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая и без да бъдат събрани (дори ако се налага - служебно), всички относими по случая доказателства, което е довело до неправилно приложение на материалния закон.

Оспорения административен акт е постановен също и в противоречие с целта на закона и при неспазване на принципа на съразмерност по чл. 6, ал. 1, ал. 2 и ал. 5 АПК, доколкото засяга правата и законните интереси на жалбоподателката в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която се издава, като ѝ причинява вреди, явно несъизмерими със същата тази цел. Едно от основните задължения на държавата е да закриля здравето на гражданите (чл. 52, ал. 3 от Конституцията на РБългария), разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Това свое задължение държавата изпълнява чрез прилагане на принципите по чл. 2 ЗЗ, един от които е осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, налагаща обосновано и прецизирано спрямо законовите разпоредби, произнасяне от страна на административния орган по разглеждане на заявленията на лицата за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане. Основното човешко право на здравеопазване значи право на всеки на достъп до най-високия достижим стандарт на здравеопазване, тъй като опазването на здравето на гражданите е национален приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагане на принципите, inter alia, на равнопоставеност и осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ. Принципът на равнопоставеност гарантира възможност за ползване на здравни грижи от всички граждани на справедлива основа. Принципът на достъпност гарантира наличността и възможността за използване на здравната помощ там и тогава, където и когато е необходима. Принципът на качествена здравна помощ гарантира на нуждаещите се здравна помощ, която е медицински най-подходящата, предоставена своевременно и по най-щадящия за гражданина начин.

Въз основа на гореизложеното, Заповед № РД-Е113-02-8 от 10.02.2025г. на управителя на НЗОК следва да бъде отменена като незаконосъобразна, а преписката - изпратена на административния орган за ново произнасяне по подаденото заявление съобразно задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона.

С оглед изхода от спора и на основание чл. 143, ал. 1 АПК в полза на жалбоподателката следва да бъдат присъдени разноски в размер на сумата от 1641.00 лева, представляващи платени държавна такса и възнаграждения на вещи лица, както и на сумата от 1000,00 лева адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и съдействие, на основание чл. 8, ал. 3 НМРАВ, вр. чл. 38, ал. 1, т. 3 ЗА.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2, чл. 173, ал. 2 и чл. 174 АПК, Административен съд Добрич,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Заповед № № РД-Е113-02-8 от 10.02.2025 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която е отказано одобряването и заплащането на заявената медицинска услуга със заявление с вх. №Е113-02-39/10.07.2024 г. подадено от Е. Е. Т. с [ЕГН].

ИЗПРАЩА преписката на управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново произнасяне по заявлението на Е. Е. Т., с вх. № Е113-02-39/10.07.2024г. в съответствие със задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона.

ОПРЕДЕЛЯ 3-месечен срок за произнасяне на ответника, който започва да тече от датата на влизане в сила на настоящия съдебен акт.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса с административен адрес гр. София, ул. “Кричим“ № 1 да заплати на Е. Е. Т. с [ЕГН] от гр. Каварна, ул. “Капитан Д. Добрев“ № 14, вх. Б, ет. 3, ап. 7 сумата от 2641,00 (две хиляди шестстотин четиридесет и един) лева, представляваща направените разноски по административно дело №84/2025 г. по описа на Административен съд Добрич.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните чрез Административен съд Добрич пред Върховния административен съд на Република България.

ПРЕПИС от решението да бъде връчен на страните на основание чл. 138, ал. 3 във връзка с чл. 137 АПК.