Р Е Ш Е Н И Е №301
град Бургас, 04 март
2022 г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – град БУРГАС, четвърти
състав, на двадесет и трети февруари две хиляди двадесет и втора година, в
публично заседание, в състав:
СЪДИЯ: Галина Радикова
при секретаря С.А., като разгледа докладваното от съдия Радикова
административно дело № 395 по описа за 2021 година и за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 76а ал. 4 от ЗЗО, във
вр. с чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано
е по жалба, подадена от „УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, ЕИК
*********, гр. Бургас, ул.“Възраждане“ №13, представлявано от д-р Х.К.Я.против
Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №
02/РД-25-10516/21.01.2021г., издадена от директор на РЗОК гр.Бургас.
Жалбоподателят счита, че материалния закон е приложен
неправилно и е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. Иска
отмяна на акта и присъждане на направените по делото, разноски.
В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител
адв. К., поддържа жалбата и направените с нея, искания. Претендира присъждане
на разноски за платена държавна такса и възнаграждение на вещо лице.
Допълнителни съображения, в подкрепа на застъпената позиция по спора излага в
писмени бележки.
Ответникът – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез
процесуалния си представител юрисконсулт Д., намира оспорването за
неоснователно. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Подробни
съображения излага в писмени бележки.
І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е от лице с доказан правен интерес от
оспорване- адресат на акта и в предвидения от закона, срок. (л.349)
ІІ. ФАКТИТЕ:
Със Заповед №РД- 25- 1051/24.09.2020г., директорът на РЗОК гр. Бургас, на
осн. чл. 20, ал.1, т.2 и чл. 72, ал.2 от ЗЗО,
разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД,
по изпълнение на ИД № 020903/20.02.2020г. за оказване на БП по КП, АПр и КПР.
Определил задачата на проверката:
контрол, относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за
2020г. и ЗЗО по отношение на дейности месец август 2020г.; контрол относно
спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020г. и ЗЗО по
отношение на дейности месец август 2020г. с вложените медицински изделия,
заплащани от НЗОК извън КП; контрол по отчетените ЛС за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън
стойността на КП за дейност м. август 2020г.; контрол по писма от управителя на
лечебното заведение и контрол по справки от РЗОК Бургас.
Заповедта е била връчена на проверяваното лице на 29.09.2020г.
За резултатите от проверката били съставени протокол № 1020/26.10.2020г. и
протокол за неоснователно получени суми № 1021/26.10.2020г.
Според тези документи, проверяващите приели неоснователно получени суми по
отношение на две ЗОЛ, въз основа на следните факти и съображения:
1. ЗОЛ - Е.Ф.М.. ЕГН ********** хоспитализирана, както следва:
1.1 с ИЗ № 9030 по КП № 152 ЕНДОСКОПСКИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ДОЛНИТЕ
ПИКОЧНИ ПЪТИЩА от 17.08.2020г. до 19.08.2020г. в Отделение по урология с
диагноза: Остър цистит; придружаващи заболявания: АХ. състояние след
нефректомия, състояние след инсулт, ИБС, хепатит С. Постъпва по повод затруднение в уринирането, микционнодизурични
оплаквания, гноевидна. кръвениста урина.
Обективен статус: добро общо състояние, кожа и видими лигавици-бледо
розови, дишане-двустранно везикуларно. сукусио реналис /-/.
Извършена У ЦС. Евакуацио коагулум вез. уринариа-Оперативен протокол №
785/18.08.2020г.
Дехоспитализирана на 19.08.2020г. в 14.00ч. в добро общо състояние,
афебрилна, хемодинамично стабилна
1.2 с ИЗ № 9115 по КП № 29 от 19.08.2020г. в 18.00ч. до 22.08.2020г. в
Отделение по вътрешни болести и кардиология с интензивен кардиологичен сектор,
с диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност ІІІ функционален клас по
NYHA. Исхемична болест на сърцето. Коронарна атеросклероза-несигнификантна,
Диастолна дисфункция на лява камера. Хипертонична болест III стадий, умерена
степен, сърдечна и мозъчна форми; придружаващи заболявания: Дислипидемия.
Мозъчносъдова болест. Състояние след ИМИ. Състояние след нефректомия вдясно по
повод Са на десен бъбрек. Хронично бъбречно заболяване. Хиперурикемия.
Постъпва по повод отоци по долни крайници, астеноадинамия, задух и лесна
умора при минимални физически усилия.
Обективен статус: Постъпва в увредено общо състояние , кожа и видими
лигавици- бледи. хиперсонорен перкуторен тон, изострено везикуларно дишане
двустранно с единични дребни влажни хрипове в основите, ритм. сърд. дейност,
СЧ-83/мин., черен дроб и слезка- не се палпират; крайници-отоци по
подбедриците.
Кардиологично обсъждане, документирано в ИЗ: Касае се за пациентка на 76г.,
постъпила в отделението с прояви на декомпенсирана СН на фона на наднормено АН.
От проведената Ехокардиография се установиха диастолна дисфункция на лява
камера, умерена трикуспидална регургитация и пулмонална хипертония. В хода на
проведеното лечение се постигна подобряване на функционалния клас и овладяване
симптоматиката. Оптимизира се терапията за дома.
Видно от медицинската документация на двете ИЗ, пациентката е
дехоспитализирана по КП № 152 на 19.08.2020г. в 14.00ч. и същия ден в 18.00ч. е
хоспитализирана отново по КП № 29 с ИЗ № 9115.
Съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020г.: Националната
здравиоосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения.
На основание чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.,
неоснователно получената сума за ИЗ № 9030 по КП № 152 в размер на 620.40 лв.
/шестстотин и двадесет лева и четиридесет ст./, следва да бъде възстановена.
2. ЗОЛ - Д.Р.Б., ЕГН ********** хоспитализирана, както следва:
2.1 с ИЗ № 8468 по КП № 197 от 04.08.2020г. до 06.08.2020г. в Хирургична
клиника с диагноза:МКБ К56.0 Ileus paraliticus; придружаващи заболявания:U ret
hero lithiasis dex., АХ.
От проведени на 04.08.2020г. Ехография на коремни органи и КТ на корем е
установена Хидронефроза 1/2-ра степен в дясно. Десен уретер - проследим
дилатиран до нивото на L3. където се визуализира конкремент с размери 4/7 мм.
Заключение: Калкулус/ уретерис декстра, с вторични ХНФ и хидроуретер. В хода на
диагностичното уточняване пациентката е
с данни за уролитиаза в дясно и се насочва към уролог след дехоспитализация.
2.2 с ИЗ № 8645 по КП № 145 от 07.08.2020г. до 09.08.2020г. в Отделение по
урология с диагноза: МКБ N13.2 Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер,
причинена от камъни.
На 07.08.2020г. е проведена оперативна интервенция с код *59.95
/ултразвуково фрагментиране на уринарни камъни/-Оперативен протокол № 747/
07.08.2020г.
Спазени са изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 145 -
минимален болничен престой, зъдължителни диагностични и оперативна процедури,
индикации за хоспитализация, медицински критерии за дехоспитализация.
На основание чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.: При
постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-
терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП
индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната
КП.
При анализа на двете ИЗ се установи, че пациентката е постъпила за лечение
от 04.08.2020г. до 06.08.2020г. по КП № 197 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРИ
КОРЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, а от следващия ден - 07.08.2020г. до 09.08.2020г. е приета
отново за оперативно лечение по КП № 145 ЕНДОСКОПСКИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ОБСТРУКЦИЯ
НА ГОРНИТЕ ПИКОЧНИ ПЪТИЩА.
На основание чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020г.,
неоснователно получената сума за ИЗ № 8468 по КП № 197 в размер на 847.00 лв.
/осемстотин четиридесет и седем лева и 00 ст./, следва да бъде възстановена.
Общият размер на неоснователно получените суми бил изчислен в размер на
1467,40 лева, подлежащи на възстановяване от изпълнителят на БП.
На проверяваното лице била указана
възможността за подаване на възражение в 7 дневен срок, считано от деня
на получаване на протокола за неоснователно получени суми.
Двата протокола били връчени на управителя на дружеството на 21.12.2020г.
На 22.12.2020г. последният подал възражение, с което оспорил констатациите
и изводите направени от РЗОК, отразени в протокол № 1020/26.10.2020г. и
протокол за неоснователно получени суми № 1021/26.10.2020г.
Становище по възражението дал началник отдел ДКИОД в РЗОК гр.Бургас, като
го намерил за неоснователно.
На 21.02.2021г. бил издаден оспореният административен акт на осн. чл. 76а,
ал.3 от ЗЗО.
С него, въз основа на установените в хода на проверката, разпоредена със
Заповед №РД- 25- 1051/24.09.2020г. на
директор на РЗОК гр. Бургас, факти и издадените актове е прието, че
„УМБАЛ ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД следва да възстанови на РЗОК Бургас сума в размер на
1467,40лв., получена без правно основание. Отправена е покана за доброволно
плащане на сумите в 14- дневен срок от получаване на поканата. Указани са
последиците от неизпълнение на това задължение доброволно, както и реда, и
срока за обжалване на акта.
В
хода на съдебното производство е допусната и приета без възражения съдебно
медицинска експертиза.
В
заключението си вещото лице - уролог посочва, че по ИЗ 9030/17.08.2020 г. водещата диагноза за хоспитализация е
наличието на макроскопска хематурия. В хода на лечебно-диагностичния процес на
пациентката е била извършена цистоскопия, като са били премахнати коагулуми от
пикочния мехур. В резултат на проведеното лечение, пациентката е била изписана
с подобрение и с бистра урина.
По ИЗ
9115/19.08.2020г. водещата диагноза за хоспитализация е по преценка на дежурния
кардиолог. Пациентката е приета в увредено общо състояние и с клинични данни за
обострена хронична сърдечна
недостатъчност, като това е била водещата патология довела до хоспитализация.
По
отношение на втората пациентка констатира, че същата е приета по КП 197 по
спешност със симптоми, наподобяващи остър хирургичен корем, с дифузни болки в
корема с прогресиращ характер, нарастващ интензитет на фона на гадене и
повръщане и спиране на флатуленцията. Според вещото лице, наличието на
уретеролитиаза не изключва възможността за остър апендицит, като едновременна
патология при един и същи пациент. По отношение на уретеролитиазата не при
всеки пациент е необходимо извършването на оперативно лечение. Решението за
оперативно лечение се взема от лекуващия лекар въз основа на неговия клиничен
опит, наличната симптоматиката от страна на пациента, общото му състояние,
прогресирането или обострянето на клиничната картина.
В
съдебно заседание дава следните пояснения:
По
т.1 от заключението: Пациентката е
изписана с подобрения от лекуващия уролог. След няколко часа е приета в друго
отделение – в кардиология. Принципно, преценката на кардиолога е, че е в тежко
общо състояние и с влошена сърдечна функция, на база на което е преценил, че е
необходимо да бъде хоспитализирана. Кардиологичен статус доста по-бързо може да
се влоши от урологичен. Изследванията, които се правят по КП 29 и са направени
по ИЗ 9030 не съдържат индикации за наличие на кардиологичен проблем. Тогава
кардиологично е била добре. В урологията при приемането е била консултирана от
кардиолог, според който е наличен с повишен оперативен риск. Пациентката по тази клинична пътека, в урология, е
приета с макроскопска хематурия и означава, че има кръв в урината, била е и с
пиурия, тоест имала е освен кръв и гной в урината, което е индикация и за
налична инфекция на някакво ниво от уринарния тракт. Поради това е извършена
цистоскопия, като са евакуирани съсиреци от пикочния мехур. Преценено е, че
няма някакво активно кървене, което да й застрашава пряко живота, да налага
някаква други оперативна интервенция. Пациентката
е с десностранна нефректомия. Тя е с един бъбрек. На прегледа идва с
макроскопска хематурия с насложена инфекция. Креатенинът е в такива параметри,
че може да се приеме начална фаза на бъбречна недостатъчност. В този случай,
ако не се овладее инфекцията навреме в болнични условия, състоянието много
бързо може да прогресира до остра бъбречна недостатъчност.
По
т.2 от заключението: Оперативна
интервенция най-вероятно е направена по преценка на лекуващия лекар. Той е
преценил, че има нужда от операция. Някои пациенти се викат на прегледи на
първия ден, може на трети, може и след седмица. Стриктно се следи как се
развиват във времето, защото при някои от тях не винаги медикаментозния опит за
овладяване на състоянието има резултат,
има хора, които са с много прогресиращо повръщане, гадене. Много бързо
дехидратиране може да се получи. На база на това, дори и лабораторните
показатели да са в норми, се пристъпва към оперативна интервенция, да се
постави дренаж. Оперативната интервенция обикновено се изразява в поставяне на
дренаж, както е сторено в случая, за да се облекчи състоянието.
ІІІ. ПРАВОТО:
Съдът намира, че оспореният акт е издаден от компетентен
орган по см. на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма.
В развилото се административно производство не са допуснати
съществени нарушения на процесуалните правила.
Съставеният
протокол е връчен на проверяваното лице, което е реализирало правото си да
подаде възражение. Това възражение е обсъдено, като по него е дадено становище
от началник отдел ДКИОД в РЗОК –Бургас.
Обжалваният административен акт е издаден на основание чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на
медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без основание, но
действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО,
и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Административният
орган е представил писмени доказателства (проверени от контрольора документи във
връзка с болничния престой на всеки от пациентите), въз основа на които е
установил фактите и формирал изводите си. От своя страна жалбоподателят твърди,
че медицинското заведение е изпълнило всички дейности от алгоритъма на
съответните клинични пътеки, осъществени са всички диагностични и терапевтични
процедури по отношение на лекуваните лица, което води до завършеност на
съответната клинична пътека, поради което извършените от страна на РЗОК
плащания не са без основание.
1.По отношение констатациите по т. 1:
Според разпоредбата на чл. 350 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения.
В нормата е заложен принцип за комплексно лечение на пациенти, когато същите са
хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото да е
установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това
означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да
предоставят болнична медицинска помощ като лечение, както по основното
заболяване, така и по придружаващите заболявания и усложнения. Този модел на
комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното
заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в
зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на
различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на
пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения
със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат
медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.
Приложената клинична пътека подлежи на плащане от НЗОК, само ако по
отношение на конкретен хоспитализиран пациент, е приложено комплексно лечение и
клиничната пътека е изцяло реализирана.
В случая пациентката е била хоспитализирана по КП № 152 ЕНДОСКОПСКИ
ПРОЦЕДУРИ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ДОЛНИТЕ ПИКОЧНИ ПЪТИЩА от 17.08.2020г. до
19.08.2020г., с ИЗ № 9030, в Отделение по урология с диагноза: Остър цистит;
придружаващи заболявания: АХ. състояние след нефректомия, състояние след
инсулт, ИБС, хепатит С. и с ИЗ № 9115 по
КП № 29 от 19.08.2020г. в 18.00ч. до 22.08.2020г. в Отделение по вътрешни
болести и кардиология с интензивен кардиологичен сектор, с диагноза: Хронична
обострена сърдечна недостатъчност ІІІ функционален клас по NYHA. Исхемична
болест на сърцето. Коронарна атеросклероза-несигнификантна, Диастолна
дисфункция на лява камера. Хипертонична болест III стадий, умерена степен,
сърдечна и мозъчна форми; придружаващи заболявания: Дислипидемия. Мозъчносъдова
болест. Състояние след ИМИ. Състояние след нефректомия вдясно по повод Са на десен
бъбрек. Хронично бъбречно заболяване. Хиперурикемия.
За да приеме наличие на неоснователно
платени суми по КП № 152 с (ИЗ №
9030), административният орган се е
позовал единствено и само на разпоредбата на чл.350 от НРД, без да изложи
никакви мотиви. Същият не е посочил, по коя клинична пътека е проведено лечение
на основно заболяване и на придружаващи такива.
Тази липса на мотиви препятства възможността за преценка относно
приложението на материалния закон.
Още повече, че вещото лице е категорично, че лечението по КП 152 е
проведено съобразно водещата диагноза за хоспитализация. По делото е
доказано, че по ИЗ № 9030 пациентката е
хоспитализирана по спешност. Приета е с макроскопска хематурия, т.е. с кръв в
урината, била е и с пиурия- имала е освен кръв и гной в урината, което е
индикация и за налична инфекция на някакво ниво от уринарния тракт, като в този
случай, ако не се овладее инфекцията навреме в болнични условия, състоянието
много бързо може да прогресира до остра бъбречна недостатъчност.
Поради това и при липса на констатации за нарушения на алгоритъма на
лечение по тази клинична пътека, е абсолютно неясно защо издателят на оспорения
акт приема, че платените по КП 152 суми, са недължимо платени, а основното
заболяване, с придружаващи такива, е посоченото
по КП 29.
Допуснатото нарушение на процесуалните правила е от категорията на
съществените, поради което предпоставя извод за незаконосъобразност на
оспорения акт в тази му част, с последица отмяна.
1.По отношение
констатациите по т. 2:
Според разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени
диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението
по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само
хирургичната КП.
В контекста на
тази разпоредба, при постъпване на пациент по терапевтична КП, в рамките на
която, за диагностика и терапия са извършени медицински процедури, които
доказват диагнозата и предполагат оперативно лечение, болничните заведения са
длъжни да приложат оперативното лечение, което именно се заплаща от НЗОК, а не
и двете клинични пътеки.
Т.е. за да бъде приложена посочената разпоредба в хода на провеждане на
лечението по терапевтичната клинична пътека следва да бъдат установени
категорични индикации за провеждане на оперативно лечение.
В случая пациентката е хоспитализирана по КП 197 по спешност със симптоми,
наподобяващи остър хирургичен корем, с дифузни болки в корема с прогресиращ
характер, нарастващ интензитет на фона на гадене и повръщане и спиране на
флатуленцията.
Според експертизата по ИЗ № 8468 (л.88) пациентката е изписана на
6.08.2020г. с подобрение, след проведена консервативна терапия и е насочена към
общопрактикуващ лекар и уролог за проследяване на състоянието й.
По ИЗ 8645 е постъпила на 7.08.2020г. с диагноза Хидронефроза с
обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни.
Според вещото лице, не във всички случаи
уретеролитиазата, данни за която са налични в ИЗ № 8468,
предпоставя извършването на оперативно
лечение. Същото посочва, че при някои пациенти
не винаги медикаментозния опит за овладяване на състоянието има
резултат, има хора, които са с много
прогресиращо повръщане, гадене и много бързо може да се получи дехидратиране.
На база на това, дори и лабораторните показатели да са в норми, се пристъпва
към оперативна интервенция, да се постави дренаж за облекчаване на състоянието,
както е било процедирано по втората клинична пътека.
С оглед изложеното съдът приема, че
по отношение на пациентката, лекувана по КП 197, към момента на
дехоспитализирането й, не са били
налични категорични индикации за прилагане на оперативно лечение, поради което
искането на административния орган за възстановяване на недължимо платени суми
по тази клинична пътека противоречи на материалния закон.
Затова, оспореният акт като незаконосъобразен следва да бъде отменен и в
тази му част.
С оглед изхода на спора на жалбоподателя следва да се присъдят своевременно
поисканите и доказани в размер на 550лв.( държавна такса и възнаграждение на
вещо лице), разноски
Воден от
горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град Бургас,
четвърти състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № 02/РД-25-10516/21.01.2021г., издадена от директор на РЗОК
гр.Бургас.
ОСЪЖДА НЗОК да заплати на „УМБАЛ
ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, ЕИК *********, гр. Бургас, ул.“Възраждане“ №13,
представлявано от д-р Х.К.Я.сума в размер на 550лв, представляваща разноски по
делото.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния
административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването
му на страните.
СЪДИЯ: