РЕШЕНИЕ
№ 52/11.4.2023
г.
Ямбол
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административният съд - Ямбол - IV състав , в съдебно заседание на шестнадесети март две хиляди
и двадесет и трета година в състав:
|
Съдия: |
ВАНЯ
БЯНОВА-НЕЙКОВА |
При секретар ВЕЛИНА МИТЕВА като разгледа докладваното
от съдия ВАНЯ БЯНОВА-НЕЙКОВА по административно дело № 280 / 2022
Производството е образувано по Жалба вх. № 11-00-22/31.10.2022г. в
РЗОК-Ямбол(пощ.клеймо 27.10.2022г.) от МБАЛ“**“ООД,
гр.Ямбол, ЕИК *, чрез пълномощник адв.Ж.Д.Д.,***, против Писмена покана с изх.№
29-02-665/13.10.2022г. на Директора на РЗОК-Ямбол, с която на осн. чл.76б от Закона за здравното осигуряване ЗЗО)
лечебното заведение в качеството му на изпълнител на болнична помощ по клинични
пътеки е приканено да възстанови доброволно получена сума без правно основание
в размер 7357.60лв., съставляваща заплащане за извършени дейности в нарушение
на НРД и ЗЗО, установено при извършена проверка по изпълнение на договор
№280348/21.02.2020 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, при която
е съставен Протокол за неоснователно получени суми №84/18.08.2022г. за
ИЗ№1294/2022г. по КП№195, ИЗ№1447/2022г. по КП№182, ИЗ№1344/2022г. по КП№182,
ИЗ№1232/2022г. по КП№179 и ИЗ№1217/2022г. по КП№181.
Твърди се, че писмената покана е незаконосъобразна - издадена в нарушение
на материалния закон и резултат на неправилно тълкуване и прилагане на
разпоредбите на ЗЗО и НРД за МД за 2020-2022г. и на сключения индивидуален
договор; че административният акт не съдържа мотиви; че е издаден при
съществени процесуални нарушения като в хода на осъществената проверка не са
били изяснени в пълнота фактите и обстоятелствата, които са относими
към решаване на въпроса за приложимостта на чл.76а, ал.1 от ЗЗО; посочва се, че
по същия повод на МБАЛ“**“ООД, гр.Ямбол със заповед на Директора на РЗОК-Ямбол
са наложени санкции - финансова неустойка в размер 1650лева, което се счита за
недопустимо. Иска се отмяна на писмената покана и присъждане на направените
разноски.
В съдебно заседание жалбата на МБАЛ“**“ООД, гр.Ямбол се поддържа от
пълномощник адв.Ж.Д.Д. ***
с искане за отмяна на административния акт като незаконосъобразен и неправилен,
постановен в нарушение на материалния закон и административнопроизводствените
правила. От името на лечебното заведение се заявява, че не е обжалвана
заповедта за санкция, но е подадено възражение против протокола за
неоснователно получени суми. Не се оспорва обстоятелството, че сумите за петте
ИЗ са заплатени.Преди издаване на заповедта за налагане на санкция е било
подадено възражение срещу протокола за неоснователно получени суми и образувано
административно производство пред Арбитражна комисия, каквито са и изискванията
на ЗЗО. Законът за здравно осигуряване дава възможност на Директора на РЗОК да
наложи санкция, както и да издаде писмена покана във връзка с констатациите, обективирани в протокола за неоснователно получени суми.
Условие за това е влизане в сила на заповедта за налагане на санкция. По
подаденото възражение против протокола за неоснователно получени суми няма
произнасяне от директора на РЗОК, поради което производството не е реализирано.
Счита се за недопустимо лечебното заведение за едни и същи обстоятелства да
бъде санкционирано със заповед за санкция и да бъде издадена писмена покана за
възстановяване на неоснователно получени суми.
Ответната страна, Директорът на РЗОК-Ямбол, се представлява от юрисконсулт К.Н.,
която счита производството по делото за недопустимо поради това, че касае
обжалване на акт, който може да бъде издаден единствено и само при влязла в
сила заповед за налагане на санкция за допуснати нарушения по Закона за здравно
осигуряване и по Националния рамков договор. Алтернативно счита, че не са
допуснати процесуални и материалноправни нарушения на
нормите, определящи договарянето между страните и моли съдът да потвърди
издадената писмена покана от Директора на РЗОК – Ямбол № 29-02-665/13.10.2022
г. като правилна и законосъобразна. Представя писмени бележки и поддържа
депозираните по делото писмени становища по жалбата със съображения за
осъществена хипотеза на чл.76б от ЗЗО, при която писмената покана е била
правилно издадена след влизане в сила на заповед за налагане на санкция за
нарушения на НРД, и с претенция за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът, след като обсъди и прецени наведените в жалбата
доводи, становищата на страните и събраните по делото доказателства, приема за
установено следното:
Предмет на съдебен контрол е Писмена покана с изх.№
29-02-665/13.10.2022г. на Директора на РЗОК-Ямбол, с която на осн. чл.76б от Закона за здравното осигуряване ЗЗО) МБАЛ“**“ООД,
гр.Ямбол в качеството му на изпълнител на болнична помощ по клинични пътеки е
приканено да възстанови доброволно получена сума без правно основание в размер
7357.60лв., съставляваща заплащане за извършени дейности в нарушение на НРД и
ЗЗО, документирани в ИЗ№1294/2022г. по КП№195, ИЗ№1447/2022г. по КП№182, ИЗ№1344/2022г.
по КП№182, ИЗ№1232/2022г. по КП№179 и ИЗ№1217/2022г. по КП№181 при наличието на
съставен Протокол за неоснователно получени суми №84/18.08.2022г.Поканата е
получена лично от управителя на лечебното заведение д-р А.А.
на 13.10.2022г. Жалба до Административен съд Ямбол от МБАЛ“**“ООД, гр.Ямбол е
депозирана с вх. № 11-00-22/31.10.2022г. в РЗОК-Ямбол(пощ.клеймо
27.10.2022г.). Предвид изложеното, съдът приема жалбата срещу писмената покана
за допустима-подадена е в предвидения 14-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК, от
надлежна страна, при наличие на правен интерес от обжалване и срещу
индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол за
законосъобразност, тъй като представлява неблагоприятно засягане за лечебното
заведение.
Разгледана по същество съдът намира жалбата за
неоснователна като счита, че по отношения на обжалвания акт не са налице отменителни основания.Съображенията за това са следните:
Между Националната здравноосигурителна
каса(възложител) и МБАЛ“**“ООД, гр.Ямбол(изпълнител) е сключен Договор
№280348/21.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клиничнипътеки
и извършване на амбулаторни процедури на осн. чл.59,
ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за
2020-2022г.
Със Заповед № РД-24-279/11.08.2022 г. на Директора на
РЗОК-Ямбол е наредена проверка на МБАЛ“**“ООД, гр.Ямбол, в качеството на
изпълнител на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни
процедури по договор № 280348/21.02.2020 г. По вид и обхват проверката е
тематична, самостоятелна; със задача 1)проверка за изпълнение на договора за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки в съответствие с
общите и специални изисквания на НРД за медицинските дейности за
2020-2022г.;2)проверка на пациентите и на медицинската документация по време на
хоспитализация. За извършване на проверката е определен екип от контрольори в
РЗОК-Ямбол.
За резултата от проверката е изготвен Протокол № ПП-БМП-254/18.08.2022г.,
съгласно който са констатирани нарушения на договора от изпълнителя на
медицинска помощ, посочени в девет точки, като в т.1 е посочено нарушение при
заплатената дейност за ИЗ №1294/2022г. по КП №195; в т.2 - нарушение при
заплатената дейност за ИЗ№1447/2022г. по КП№182; в т.3 – нарушение при
заплатената дейност за ИЗ№1344/2022г. по КП№182; в т.5 – нарушение при
заплатената дейност за ИЗ№1232/2022г. по КП№179; в т.6 – нарушение при заплатената
дейност за ИЗ№1217/2022г. по КП№181. Първите три нарушения(ИЗ№1294/2022г.;
ИЗ№1447/2022г.; ИЗ№1344/2022г.) касаят нарушения на чл.292, т.5, буква“б“ от
НРД и чл.271, т.1 от НРД - участие на анестезиолог в екипа при извършване на
оперативната интервенция, който не е включен в Приложение 1 или Приложение 1А
към договора или работещ под ръководството на съответен специалист и
неуведомяване на РЗОК за назначения специалист д-р П.М.. Нарушенията по т.5 и
т.6 (ИЗ№1232/2022г. и ИЗ№1217/2022г.) касаят нарушение на чл.292, т.8 от НРД –
неизпълнение на медицинските критерии за дехоспитализация
.За всички пет констатации на нарушения е посочено, че заплатената дейност
следва да бъде възстановена от страна на лечебното заведение.
Съставен е протокол за неоснователно получени суми № 84/18.08.2022г., които
следва да бъдат възстановени на основание чл.76б от ЗЗО и чл.410 от НРД, като
за всяко ИЗ е посочена конкретната сума, подлежаща на възстановяване, както
следва: за ИЗ №1294/2022г. – 3412.93лв.; за ИЗ№1447/2022г. – 1050лв.; за
ИЗ№1344/2022г. – 1050лв.; ИЗ№1232/2022г. – 1100лв.; за
ИЗ№1217/2022г.-744.67лв., общо сумата възлиза на стойност 7357.60лв. Протоколът
е връчен на представляващия лечебното заведение д-р А. на 18.08.2022г.В същия е
вписано, че неразделна част от него е протоколът за извършена проверка и
приложенията към него.
По констатациите от проверката е депозирано становище от МБАЛ“**“ООД,
гр.Ямбол чрез управителя д-р А. с
изх.№224/24.08.2022г.(вх.№29-99-100/24.08.2022г. в РЗОК-Ямбол), с което се
възразява, че няма нарушения, съответно и основание да се прилага чл.410, ал.1
от НРД и чл.76б от ЗЗО. По становището е било образувано арбитражно
производство, като с Решение №РАК-ИМП-3/31.08.2022г. Арбитражна комисия, в
състав трима представители на РК на БЛС-гр.Ямбол и трима представители на
РЗОК-Ямбол е разгледала преписката и стигнала до решение, с което единодушно с
шест гласа“ЗА“ е потвърдила констатациите за нарушения по отношение на ИЗ
№1294/2022г.;ИЗ№1447/2022г.; ИЗ№1344/2022г. Въз основа на протокола за проверка
директорът на РЗОК-Ямбол е издал Заповед за налагане на санкции
№РД-298/16.09.2022г. за девет нарушения и наложил общ размер на финансова
неустойка 1650лв.Сред нарушенията, за които е наложена санкция, са и петте ИЗ,
като за ИЗ №1294/2022г.;ИЗ№1447/2022г.; ИЗ№1344/2022г. е направено позоваване
на решението на Арбитражната комисия, а възраженията относно констатираните
нарушения при ИЗ№1232/2022г. и ИЗ№1217/2022г. са обсъдени в заповедта и приети
за неоснователни. Заповед за налагане на санкции №РД-298/16.09.2022г. на
Директора на РЗОК-Ямбол е връчена на управителя на лечебното заведение д-р А.
на 20.09.2022г.(л.194 от делото).Няма данни заповедта за налагане на санкции да
е била обжалвана, което се потвърждава и отстрана на лечебното заведение,
поради което същата е влязла в сила на 05.10.2022г..
Въз основа на протокола за неоснователно получени суми и влязлата в сила
заповед за налагане на санкция директорът на РЗОК – Ямбол е издал Писмена
покана с изх.№ 29-02-665/13.10.2022г., с която на осн.
чл.76б от ЗЗО лечебното заведение в качеството му на изпълнител на болнична
помощ по клинични пътеки е приканено да възстанови доброволно получената сума
без правно основание в размер 7357.60лв., съставляваща заплащане за петте
случая на нарушения по ИЗ№1294/2022г. по КП№195, ИЗ№1447/2022г. по КП№182,
ИЗ№1344/2022г. по КП№182, ИЗ№1232/2022г. по КП№179 и ИЗ№1217/2022г. по КП№181.
По делото не се спори, че сумите за дейностите по всяко ИЗ са били
фактурирани и получени от лечебното заведение.Общата им стойност, така както са
посочени в протокола за неоснователно получени суми, е 7357.60лв., и тази сума
е посочена като подлежаща на възстановяване в издадената писмена покана.
Предвид изложеното съдът приема издадената писмена покана за възстановяване
на суми за законосъобразно издадена.
Оспореният акт е произнесен от компетентен административен орган, действал
в кръга на предоставените му правомощия, съгласно разпоредбата на чл.76б, ал.2
от ЗЗО.
Спазена е установената от закона форма – актът е писмен и мотивиран.
Посочени са фактическите основания за издаването му – установеното в резултат
на извършената проверка с протокол за неоснователно получени суми; посочени са
петте случая на ИЗ, по които платените суми следва да бъдат възстановени.
Фактическите основания са отнесени правилно към съответното правно основание за
издаването на акта. Мотивите на административния орган се съдържат, както в
самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в
административната преписка, а именно: заповед за извършване проверка, протокол
за проверка и приложенията към него, протокол за неоснователно получени суми,
заповед за налагане на санкция.
В административното производство, приключило с издаване на оспорената покана,
не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила.Оспореният административен акт е издаден след извършена проверка от
контролни органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО – длъжностни лица от РЗОК – Ямбол и въз
основа на съставените в резултат на проверката Протокол за проверка и Протокол
за неоснователно получени суми, които са връчени на оспорващото лечебно
заведение. Писмената покана е издадена и след влизане в сила на Заповедта за
налагане на санкция, с която заповед е прието, че по отношение на процесните пет ИЗ от лечебното заведение са извършени
нарушения на НРД и ЗЗО.
Оспореният административен акт е издаден и в съответствие с материалния
закон. Административният орган е приложил правилно относимите
материалноправни разпоредби и е действал в
съответствие с целта на закона, издавайки законосъобразен административен акт.В
разпоредбата на чл.76б, ал.1 от ЗЗО е предвидено, че когато изпълнителят на
медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено
нарушение по ЗЗО или на НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените
суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД.
Съгласно чл.76, ал.2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1 директорът на РЗОК издава
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след
влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на
санкция.Същите правила са предвидени и в чл.410, ал.1 и ал.2 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. - В случаите по чл. 76б от ЗЗО, когато ИМП
е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО
или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа
неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени
в ЗЗО или в НРД. В тези случаи управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на
заповедта за налагане на санкция.
Според представените писмени доказателства по делото оспорената покана е
издадена след влизане в сила на Заповед за налагане на санкции
№РД-298/16.09.2022г. на Директора на РЗОК-Ямбол (връчена на управителя на
лечебното заведение на 20.09.2022г.и като необжалвана влязла в сила на
05.10.2022г.). Доводите на лечебното заведение, че няма извършени нарушения,
биха могли да бъдат наведени и съответно обсъдени в съдебно производство по
обжалване на заповедта за налагане на санкция, но такова не е проведено, поради
това че заповедта не е била обжалвана. Като не е обжалвало заповедта за
налагане на санкция, лечебното заведение е приело фактическите констатации и
правните изводи за допуснати нарушения на ЗЗО, НРД, както и правните последици
на влязлата в сила заповед за налагане на санкция- издаването на писмена покана
по чл.76б, ал.2 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получените суми.
При наличие на влязла в сила заповед за налагане на санкция, органът
действа в условията на обвързана компетентност. Не се спори също, че сумите за
дейностите по петте ИЗ са получени от бюджета на НЗОК. Целта на поканата е
тяхното възстановяване, като престирани без правно
основание, предвид доказаните нарушения, предмет на заповедта за налагане на
санкция.
По изложените съображения, подадената срещу поканата жалба е неоснователна
и като такава следва да бъде отхвърлена.
С оглед изхода на спора и на основание чл.143, ал.3 от АПК, претенцията на
административния орган за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение е основателна, поради което жалбоподателят следва да бъде осъден
да заплати на административния орган, защитаван в процеса от юрисконсулт, юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева,
определено на осн. чл.24 от Наредбата за заплащането
на правната помощ.
Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд
Ямбол,
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ като неоснователна жалбата на МБАЛ“**“ООД, гр.Ямбол, ЕИК *, чрез
пълномощник адв.Ж.Д.Д. ***,
против Писмена покана с изх.№ 29-02-665/13.10.2022г. на Директора на РЗОК-Ямбол
за възстановяване на получена сума без правно основание в размер на
7357.60лева(седем хиляди триста петдесет и седем лева и шестдесет стотинки).
ОСЪЖДА МБАЛ“**“ООД, ***, ЕИК *, да заплати на Районна здравноосигурителна
каса-Ямбол разноски за юрисконсултско възнаграждение
в размер на 100(сто) лева.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния
административен съд на Република България в 14-дневен срок.
|
Съдия: |
/п/ не се
чете |
|